“Veel te vroeg voor revolutie in screeningsland”

‘Screening op ondervoeding in het ziekenhuis; het moet anders!’, kopt de website Voeding & Beweging NU. Kwetsbare mensen zouden niet meer gescreend moeten worden op ondervoeding volgens de tot nu toe in ziekenhuizen veel gebruikte methoden als SNAQ of MUST. “Te kort door de bocht, en het kind met het badwater weggooien”, reageren hoogleraren Diëtetiek Marian De van der Schueren en Harriët Jager-Wittenaar eensluidend.

De keuze om kwetsbare, oudere mensen niet meer te screenen op ondervoeding volgens de huidige, in zwang zijnde methoden, komt voort uit het nieuw verschenen artikel Malnutrition Screening Tools Are Not Sensitive Enough to Identify Older Hospital Patients with Malnutrition. Onderzoekers van onder andere Amsterdam UMC (locaties Vumc en AMC) en Hogeschool van Amsterdam werkten eraan.

In dit onderzoek werden bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten van 55 jaar en ouder verschillende screeningsmethoden voor ondervoeding (SNAQ, MUST, MST, MNA-SF en PG-SGA SF) vergeleken met de zogeheten GLIM-criteria voor ondervoeding. GLIM staat voor het project Global Leadership Initiative on Malnutrition, waarbinnen consensus is ontwikkeld over hoe ondervoeding te diagnosticeren. De eerste stap binnen het GLIM-proces is screening op ondervoeding, gevolgd door diagnose op basis van de vijf GLIM-criteria en stadiëring van de ernst van de ondervoeding.

Op de website van Voeding & Beweging NU worden de resultaten van het onderzoeksartikel toegelicht en wordt geconcludeerd: “Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat 46 tot 60 procent van de ondervoede patiënten niet als zodanig wordt herkend, waardoor ze ook geen voedingsbehandeling ontvangen. SNAQ en MUST voldoen niet meer aan de eisen. Daarom moeten we voor de ziekenhuizen op zoek naar een andere screeningsmethode.”

Volgens hoogleraren Marian de van der Schueren en Harriët Jager-Wittenaar, die beide namens de NVD een bijzondere leerstoel Diëtetiek bekleden, zijn de conclusies naar aanleiding van dit ene onderzoek te verregaand. “Als ik de denkwijze van de Amsterdamse onderzoeksgroep volg, dan zou een check op lengte, gewichts(beloop) en inflammatieparameters bij opname al voldoende zijn”, zegt De van der Schueren. “Als je ervan uitgaat dat inflammatieparameters bij deze populatie vrijwel altijd verhoogd zijn – zoals aangetoond in Amsterdam – dan blijven per saldo lengte en gewicht(sbeloop) over. Opgenomen in het Elektronisch Patiënten Dossier zouden deze data dan moeten volstaan om ondervoeding te herkennen.”

“De Amsterdamse groep adviseert dan wel weer nieuwe vragen aan dit screeningsproces toe te voegen (of het gewichtsverlies ongewenst was, en een inschatting van de voedingsinname). Een andere aanbeveling betreft om subgroepen toch te blijven screenen (met MNA-SF of PG-SGA SF), maar ook daaraan aanvullende screeningsvragen toe te voegen. Het GLIM- criterium spiermassa ontbreekt in ieder van deze benaderingen.”

Door het onderzoek lijkt GLIM nu de status van ‘gouden standaard’ te krijgen, want met de bestaande screeningsmethoden zou een groot deel van de ondervoede mensen niet herkend worden, merken de hoogleraren op. “Maar een groot deel wordt nog wel herkend en dus adequaat verwezen”, aldus De van der Schueren. Er is volgens beiden geen gouden standaard.

Volgens De van der Schueren gaat een verkeerd signaal uit naar het werkveld en naar beleidsmakers om screeningtools die momenteel helemaal ingeburgerd zijn en veel in het werkveld worden gebruikt volledig te diskwalificeren: “Je gooit het kind met het badwater weg. Screening vindt breed plaats, bij jongere patiënten, op de polikliniek, in de thuissituatie en in andere zorgsettings. Het signaal ‘screening is overbodig’ kan gauw verkeerd worden opgevat.”

Beide hoogleraren werken samen binnen de GLIM-community aan consensus rondom wat wereldwijd wordt bedoeld met het concept ‘risico op ondervoeding’ en ze werken aan de vertaalslag van de toekomstige definitie van ‘risico op ondervoeding’ naar screeningsbeleid. Ze benadrukken het kortzichtig te vinden om alleen op basis van sensitiviteit en specificiteit nu al verregaande aanbevelingen te geven richting het werkveld.

“We zijn bezig met een heel gedegen proces wereldwijd, wat als basis zal dienen voor internationale richtlijnen en toekomstige herijking van het GLIM-framework”, zegt Jager-Wittenaar. “Zoals de onderzoekers van het artikel weten, zitten we nu middenin het proces van het bereiken van consensus over de conceptuele definitie van ‘risico op ondervoeding’. Om vanuit een enkele onderzoeksgroep nu al concrete aanbevelingen te doen richting het werkveld zonder dat het construct ‘risico op ondervoeding’ is gedefinieerd is verwarrend voor professionals en werkt averechts.”

“Bovendien moeten we niet meer willen om aanbevelingen voor een hele zorgsetting te geven. Binnen ons GLIM-initiatief gaan we het werkveld juist handvatten bieden om zelf weloverwogen keuzes te maken met betrekking tot de keuze voor het gewenste type screeningsbeleid (reactief of juist proactief en preventief) voor de eigen organisatie/setting en de daarbij best passende screeningtool.”

De van der Schueren vult haar aan: “Het werkveld is erbij gebaat daar op te wachten om pas dan conclusies te trekken. Ook wij denken dat niet alles bij het oude zal blijven, want er zijn aanwijzingen dat het een en ander zal gaan veranderen. Maar voor het zover is moet je wel duidelijke antwoorden hebben op vragen als waarvoor je precies screent, bij wie en wat dan de aanbevolen screeningsinstrumenten en parameters zijn. Dat komt eraan, nog even geduld; in 2024 weten we meer.”