Nieuwe aanbevelingen voor screening binnen de GLIM-procedure

De GLIM-procedure voor het vaststellen van ondervoeding krijgt een belangrijke update. Door veranderende patiëntprofielen, toenemende druk op de zorg en nieuwe inzichten blijkt dat de huidige screeningsstap niet altijd aansluit bij de praktijk. Een internationale GLIM-werkgroep onderzocht daarom wat er anders moet: van het definiëren van ‘risico op ondervoeding’ tot het ontwikkelen van nieuwe aanbevelingen voor screening. De resultaten laten zien waarom een proactievere aanpak nodig is – en hoe deze de herkenning én preventie van ondervoeding kan verbeteren.

In 2019 publiceerde het internationale Global Leadership Initiative on Malnutrition een set van consensuscriteria om ondervoeding bij volwassenen te diagnosticeren.¹De eerste stap binnen de GLIM-procedure is screening op risico op ondervoeding, met behulp van een gevalideerd screenings­instrument. Bij een positieve screeningsuitslag volgt de tweede stap, het toepassen van de GLIM-criteria, op basis van drie kenmerkende (fenotypische) criteria (lage body mass index, onbedoeld gewichtsverlies, verminderde spiermassa) en twee oorzakelijke (etiologische) criteria (verminderde voedingsinname of -opname en ziektelast/ inflammatie). De GLIM-diagnose ondervoeding wordt gesteld wanneer er sprake is van minimaal één kenmerkend criterium en minimaal één oorzakelijk criterium. Vervolgens wordt op basis van de kenmerkende criteria de ernst van de ondervoeding bepaald.

Voortschrijdende inzichten sinds de lancering van de GLIM-procedure maakten het wenselijk het screeningsproces binnen de GLIM-procedure nader onder de loep te nemen.²Immers, de populatie die wordt gescreend op ondervoeding verandert: mensen worden ouder, hebben meer comorbiditeit, hebben vaker overgewicht of obesitas en liggen minder lang in het ziekenhuis. Vanuit GLIM is daarom in 2023 een internationale werkgroep opgericht om vorm te geven aan een meer proactieve benadering van screening op risico op ondervoeding.

Vanuit de werkgroep werd besloten om het screeningsproces binnen de GLIM-procedure aan te passen. Hiervoor bestaan drie hoofdredenen.

Ten eerste is er, gezien de huidige druk op de gezondheids­zorg, behoefte aan een meer proactieve en preventieve

aanpak van ondervoeding. Volgens de ESPEN-richtlijnen³heeft screening als doel het identificeren van individuen die een uitgebreider nutritional assessment en voedingsinter­venties nodig hebben. Omdat met de huidige screeningsinstrumenten vooral wordt gescreend op kenmerken van al aanwezige ondervoeding, richtten voedingsinterventies zich tot dusver vooral op behandeling van ondervoeding en nog niet zozeer op het voorkómen van ondervoeding door het behandelen van risicofactoren voor ondervoeding.

Ten tweede hebben verschillende studies aangetoond dat de overeenstemming tussen de huidige veelgebruikte screeningsinstrumenten en de GLIM-diagnose van onder­voeding slecht is.^4,5Dit riep de vraag op of de GLIM-criteria bij sommige patiëntenpopulaties direct kunnen worden toegepast, zonder voorafgaande screening.

Ten derde was de term ‘risico op ondervoeding’ als concept wereldwijd nog niet eenduidig gedefinieerd. Hierdoor werd ‘risico op ondervoeding’ verschillend omschreven en binnen landen, regio’s en ziekenhuizen op verschillende manieren bepaald en geïnterpreteerd. Hierdoor kan het zijn dat het ene screeningsinstrument positief scoort op risico op ondervoeding, terwijl een ander instrument dat niet doet. Dat komt omdat een positief screeningsresultaat in feite een overkoepelende term is voor drie verschillende situaties, of combinaties ervan:⁶

1. Het hebben van risicofactoren voor toekomstige onder­voeding.

2. Het hebben van milde tekenen van ondervoeding, wat erop wijst dat de ontwikkeling van ondervoeding in gang is gezet.

3. Het hebben van tekenen van ondervoeding, wat wijst op de aanwezigheid van ondervoeding.

Onder leiding van Harriët Jager-Wittenaar, Marian de van der Schueren, Elke Naumann en Martine Sealy voerde de GLIM Risk of Malnutrition Working Group van 2023 tot en met 2025 drie deelstudies uit (afbeelding 1), gericht op:

1. Het ontwikkelen van een conceptuele definitie van ‘risico op ondervoeding’.

2. Het meetbaar maken (‘operationaliseren’) van deze conceptuele definitie.

3. Het geven van praktische aanbevelingen voor de screening binnen de GLIM-procedure.

In de eerste deelstudie werd met behulp van focusgroepen, literatuuronderzoek en een gemodificeerde Delphi-procedure een conceptuele definitie voor ‘risico op ondervoeding’ vastgesteld: ‘Risico op ondervoeding is een dynamische toestand, met of zonder onbedoeld gewichtsverlies, waarin een individu één of meer risicofacto­ren heeft, d.w.z. voedingsgerelateerde klachten en/of ziekte­gerelateerde, fysieke, psychologische, sociale, demografische en economische risicofactoren, die kunnen resulteren in ondervoeding en klinische resultaten negatief kunnen beïnvloeden.’ Voor leken werd de definitie tekstueel aangepast naar een vereenvoudigde versie. Beide versies werden goedgekeurd door de GLIM Risk of Malnutrition Working Group en gepresenteerd tijdens de GLIM-sessie op het ESPEN congres in september 2024.

In de literatuur is naar risicofactoren gezocht om de concep­tuele definitie meetbaar te maken. Dit resulteerde in 64 risicofactoren, die in een nieuwe gemodificeerde Delphi-procedure aan internationale experts is voorgelegd. In totaal werden 29 risicofactoren als ‘kritisch belangrijk’ beoordeeld. Dit zijn factoren waarvan deelnemers aangaven dat ze meegenomen moeten worden bij het screenen op ‘risico op ondervoeding’. De belangrijkste categorieën waren voedingsgerelateerde klachten, ziektegerelateerde factoren en ongewenst gewichtsverlies. Daarnaast werden 10 risico­factoren als ‘belangrijk maar niet kritisch’ en 19 als ‘substan­tieel belangrijk’ beoordeeld. De experts benadrukten dat het belang van risicofactoren afhankelijk is van de context. Zo kan ‘problemen met boodschappen doen’ een risicofactor zijn, maar dat hoeft niet indien er hulp is bij het boodschappen doen. Daarnaast noemden experts dat sommige factoren ook verband houden met overgewicht of een gevolg (in plaats van oorzaak) van ondervoeding kunnen zijn (bijvoorbeeld gewichtsverlies) en dat risicofactoren duidelijke afkapwaarden moeten hebben.

Vervolgens zijn de resultaten uit de eerste twee deelprojecten vertaald naar concrete aanbevelingen voor de praktijk. Uitgangspunt daarbij was dat de aanbevelingen zo eenvoudig mogelijk en wereldwijd toepasbaar moesten zijn. Hiertoe zijn twee aanbevelingen opgesteld:

1. Bepaal op patiëntpopulatieniveau of het nodig is om een screeningsinstrument toe te passen.

Screening is alleen nodig als nog niet duidelijk is of een groep individuen een hoog risico op ondervoeding heeft. Indien van een bepaalde patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld patiënten op de afdelingen intensive care en geriatrie, of patiënten met hoofd-halskanker die een intensieve be­handeling ondergaan) al bekend is dat het risico op onder­voeding bij het merendeel van de populatie hoog is, dan is al duidelijk dat een uitgebreider nutritional assessment en voedingsinterventies nodig zijn. Bij een dergelijke patiënten­populatie is screening niet nodig en kunnen de GLIM-criteria direct worden toegepast om te bepalen of de patiënt ondervoed is.

2. Kies bij populaties waarbij het risico op ondervoeding op groepsniveau niet bekend is voor een geschikt screenings­instrument om het risico op ondervoeding per patiënt te bepalen.

De keuze voor het te gebruiken screeningsinstrument is een beleidskeuze en dient niet per patiënt te worden gemaakt, maar per patiëntengroep of afdeling.

Om te bepalen welke screeningsinstrumenten het meest geschikt zijn om het risico op ondervoeding bij patiënten te bepalen, is de inhoudsvaliditeit van de in de literatuur be­schreven gevalideerde screeningsinstrumenten beoordeeld. Hiertoe is bepaald in welke mate de items in de screenings­instrumenten de verschillende categorieën risicofactoren dekken. Daarbij is een inhoudsvaliditeitsindex (CVI) van 0,75 (minimumscore 0, maximumscore 1) gehanteerd als afkap­waarde voor een aanvaardbare inhoudsvaliditeit. Hoewel geen van de beoordeelde screeningsinstrumenten volledige overlap heeft met alle categorieën risicofactoren, voldeden vijf screeningsinstrumenten aan de afkapwaarde voor in­houdsvaliditeit, waarvan de Chinese Nutrition Screening (CNS; CVI=0,875), Nutritional Form For the Elderly (NUFFE; CVI=0,875), DETERMINE your health (DETERMINE; CVI=0,75) en Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF; CVI=0,75) specifiek zijn voor ouderen, en slechts één screeningsinstrument geschikt is voor alle populaties en settings, namelijk de Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF; CVI=0,75).

In Nederland worden van deze vijf screeningsinstrumenten de MNA-SF en de PG-SGA SF in de praktijk gebruikt.

Met deze aanbevelingen kunnen naast tekenen van al aan­wezige ondervoeding ook risicofactoren voor toekomstige ondervoeding worden geïdentificeerd. Omdat risico op ondervoeding de fase voorafgaand aan de daadwerkelijke ondervoeding is, biedt het herkennen van risicofactoren de mogelijkheid om interventies vroeger te starten om de risicofactoren te behandelen en daarmee zoveel mogelijk ondervoeding te voorkomen of het gewichts-en spiermassaverlies te beperken.

Betekent dit dat alle patiënten met een positieve screenings­uitslag moeten worden doorverwezen naar de diëtist? Nee, niet per se. Voedingszorg is een interprofessionele teaminspanning, waarbij taken gedifferentieerd worden, afhankelijk van de expertisegebieden en bevoegdheden van de interprofessionele teamleden. We adviseren om binnen het eigen interprofessionele team te bepalen bij welke scree­ningsuitslag wordt doorverwezen naar de diëtist en welke rol de andere bij de voedingszorg betrokken disciplines dienen te hebben, waaronder de verpleegkundige, verzorgende, arts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en mondhygiënist.

Vanuit de onderzoeksgroepen van HAN, Hanze, Radboudumc en Wageningen Universiteit zullen we de komende jaren gezamenlijk onderzoek opzetten om in co-creatie met het werkveld, patiënten en beleidsmakers de implementatie van screening en behandeling van ‘risico op ondervoeding’ te ondersteunen en bevorderen en de doelmatigheid ervan te evalueren.

De resultaten van de drie beschreven deelstudies worden naar verwachting in de eerste helft van 2026 internationaal gepubliceerd.

Prof. Dr. Harriët Jager-Wittenaar, ha.jager@pl.hanze.nl

Prof. Dr. Marian de van der Schueren, marian.devanderschueren@han.nl