“Ik focus graag op de overdracht van kennis naar de praktijk, voor diëtist, cliënt en patiënt”

Haar passie voor onderzoek ontstond toen ze als net afgestudeerd diëtist aan de slag ging in het universitair medisch centrum in Groningen (UMCG). Op 13 juni is Harriët Jager-Wittenaar benoemd als bijzonder hoogleraar Diëtetiek en Transmurale voedingszorg aan het Radboudumc, via een bijzondere leerstoel gefinancierd door de Nederlandse Vereniging van Diëtisten en het Radboudumc. Haar functie gaat per 1 september in.

Op de werkvloer zag ze hoe het haar patiënten verging. Dat gaf haar de drive om de voedingszorg te willen optimaliseren. Van praktiserend klinisch diëtist, stapte ze via promotieonderzoek geleidelijk over, en werd ze onderzoeker pur sang.

“Ik ben begonnen om vanuit de praktijk onderzoek te doen, en ook nu vind het ik het nog steeds belangrijk dat wetenschappelijke kennis goed aansluit bij de praktijk”, vertelt de kersverse hoogleraar. “Ik wil dat kennis uit onderzoeksprogramma’s een praktische doorwerking heeft, zowel in een ziekenhuis, als in andere zorgsettings. Dat zal altijd mijn missie blijven.”

Jager-Wittenaar doet dat niet alleen uit persoonlijke betrokkenheid of ‘zomaar’. Ze maakt gebruik van het zogeheten KTA-model dat staat voor knowledge-to-action. Het is een theoretisch model dat ze volgt als een van de uitgangspunten voor haar studies. “Dit betekent in de praktijk bijvoorbeeld dat onderzoek veel vaker in cocreatie met patiënten en cliënten wordt gedaan. Binnen dit kader kun je verschillende deelstudies opzetten, waarbij verschillende typen of methoden kunnen worden toegepast, zoals kwalitatief, kwantitatief, ontwerpgericht of practice based onderzoek.”

De drang om kennis te vertalen naar de praktijk, zat er bij Jager-Wittenaar al vroeg in. Toen ze in 1997 begon met werken als klinisch diëtist in het UMCG, zag ze vooral patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied. Die begeleidde ze bij het verbeteren van hun voedingstoestand. “Daar ontstond de drive om onderzoek te gaan doen”, vertelt ze. “Ik vroeg me onder andere af hoe effectief ons diëtistisch handelen was, en wilde heel graag de voedingszorg optimaliseren.”

Ze specialiseerde zich zodoende snel op het gebied van ondervoeding, want mensen met een tumor in het mond- keelgebied hebben een hoog risico op ondervoeding. Een tumor in het mond-halsgebied heeft vaak een directe in- vloed op kauwen, slikken, ruiken en proeven. “In die periode was screening op ondervoeding nog niet landelijk georganiseerd. We zijn destijds op de KNO-poli zelf begonnen met screening en systematische verzameling van gegevens. Dat was eigenlijk de start van mijn onderzoekscarrière.”

In 2004 begon Jager-Wittenaar bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie dan ook aan haar promotieonderzoek: Pre- and post-treatment malnutrition in head and neck cancer patients. Haar proefschrift verscheen in 2010. “Het is een interdisciplinaire afdeling waar ik als hbo’er door enthousiaste mensen erg goed gefaciliteerd werd om onderzoek te doen. Ik kreeg er alle ruimte. Tijdens het promotieonderzoek merkte ik dat mijn hart echt bij onderzoek ligt, maar ook toen al vanuit het idee dat je onderzoek aansluit bij behoeften van de eindgebruiker. Opdat je de voedingszorg ook echt verbetert.”

Dat het onderzoek naar ondervoeding daadwerkelijk effect had, kon Jager-Wittenaar direct terugzien in de praktijk. “Ik verdiepte me al in de literatuur en deed ook literatuuronderzoek, maar zag het ook terug in metingen bij patiënten. Daar leer je ontzettend veel van. En de kennis die je daarbij opdoet, kun je vaak al gelijk op je patiënten betrekken: directe knowledge transfer. Ik zag dat patiënten zich beter gingen voelen als ze beter gevoed werden, en hoorde dat van ze terug. Ook kon ik met de inzichten vanuit de data, die ik zelf bij onze patiënten verzamelde, patiënten beter uitleg geven over de ontstaansmechanismen van de verschillende typen ondervoeding. En over wat je vervolgens van voedingsinterventies qua uitkomsten kunt verwachten.”

Tijdens haar promotieonderzoek genoot Jager-Wittenaar met volle teugen van alle facetten die het onderzoekswerk met zich meebracht. Zoals het uitdenken en opzetten van nieuwe studies, het contact met patiënten en cliënten, het uitvoeren van metingen, het analyseren van de data, het schrijven van wetenschappelijke artikelen en het geven van presentaties op congressen. En omdat ze steeds intensiever bezig was met het verbeteren van voedingszorg en ondervoeding, raakte ze ook al snel betrokken bij landelijk voedingsbeleid. “We zagen destijds in de literatuur – en tegelijkertijd ook in ons eigen onderzoek – dat er steeds meer evidence kwam dat vooral eiwit bij ondervoede patiënten een cruciale rol speelt. Tot dan toe lag de focus in de praktijk vooral op de aanvoer van energie, op calorieën alleen. Dat was echt een eyeopener. Kennis hierover heb ik toen vrijwel meteen kunnen vertalen naar producten van de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO), zoals het Handboek Voeding bij Kanker. De LWDO is het netwerk voor diëtisten dat gespecialiseerd is in voedingszorg voor mensen met kanker.”

Hoewel de kennis rondom ondervoeding in de afgelopen decennia enorm is toegenomen, komt ondervoeding anno 2023 nog veel voor bij patiënten en ouderen. “Dat het ‘netto’ nog veel voorkomt, heeft veel oorzaken”, aldus Jager-Wittenaar. Ze wijst daarbij vooral op kennis en bewustwording bij betrokken professionals. “Er zijn perioden dat er onder professionals veel aandacht is voor het onderwerp. En veel aandacht, bijvoorbeeld in campagnes, helpt. Je ziet dan zelfs dat de prevalentie wat terugloopt. Maar zodra de aandacht voor het onderwerp vermindert en er niet continu aandacht voor is in scholing, verwatert dat ook weer heel snel. Daarbij komt dat er veel verloop is onder zorgpersoneel, dat helpt ook niet om de aandacht continu vast te houden.”

Tegelijkertijd signaleert Jager-Wittenaar dat de groter wordende ouderenpopulatie de druk op de zorg verder doet toenemen. Ook wonen steeds meer oudere mensen alleen thuis, wat voor het tijdig signaleren en aanpakken van ondervoeding niet meehelpt. “Daardoor ontstaat een vicieuze cirkel. De vraag is of we anders moeten gaan screenen. Zo is het huidige screeningsbeleid erop gericht om mensen eruit te pikken die al ondervoed zijn. Dat is een heel goed startpunt, maar met de uitdaging waar we nu voor staan, is het de vraag of dat voldoende is. In mijn optiek niet. We moeten veel eerder het proces van dreigende ondervoeding in kaart brengen. Het liefst door (ook) te screenen op risicofactoren voor ondervoeding.”

Zorgen over het terugdringen van ondervoeding sprak Jager-Wittenaar ook al uit toen ze in 2014 lector Malnutrition and Healthy Ageing werd aan de Hanzehogeschool Groningen. “Bij het uitspreken van mijn lectorale rede was het terugdringen van ondervoeding al mijn persoonlijke missie, en was ik er al van overtuigd dat we van late behandeling naar vroege proactieve preventie van ondervoeding moesten. Ook pleitte ik er destijds al voor dat we de aanpak van ondervoeding moeten zien als team effort. Anders gaan we het aantal ondervoede mensen nooit omlaag brengen, en voelt het als pappen en nat houden. Een diëtist is specifiek opgeleid om de diagnose ondervoeding te stellen, een dieetbehandelplan te ontwerpen en de patiënt te begeleiden, maar tegelijkertijd ziet de diëtist de patiënt of cliënt niet iedere dag, en kan hij of zij ook niet alle factoren die bijdragen aan ondervoeding verhelpen. Anderen zijn daarom ook belangrijk, zoals verpleegkundigen, de arts, de specialist, verzorgenden, familie en mantelzorgers: het hele systeem rondom de patiënt.”

Dat brengt de hoogleraar op het volgende onderwerp dat ze belangrijk vindt in de zorg voor patiënten en cliënten: interprofessioneel samenwerken. “Dat is net even anders dan multidisciplinair samenwerken”, legt ze uit. “Al decennialang werken verschillende disciplines samen als het gaat om ondervoeding, maar in de meeste gevallen wordt er nog niet gewerkt vanuit één gezamenlijk behandelplan. De betrokkenen werken vooral parallel, en ondervoeding is nog altijd ‘maar’ een onderdeeltje.”

In de tijd dat ze nog als klinisch diëtist werkte, ervaarde Jager-Wittenaar al hoe effectief deze vorm van samenwerken kan zijn. “In die periode was er nog heel veel ruimte om met collega’s te overleggen. Zo deed ik samen met de logopedist consulten bij een patiënt. De logopedist gaf adviezen over de consistentie van de voeding, en in hetzelfde gesprek gaf ik dan adviezen om dat te vertalen naar concrete voedingsmiddelen. Dat was interprofessionele samenwerking in de praktijk, terwijl we die term nog niet gebruikten.”

Interprofessionele samenwerking is een van de aandachtsgebieden waar Jager-Wittenaar zich nu als hoogleraar verder op zal richten in haar onderzoeksprogramma. Een tweede aandachtsveld is transmurale voedingszorg, en een derde is evidence based dietetics. In een notendop legt ze uit hoe een en ander samenvalt: “Bij evidence based dietetics draait het om de wetenschappelijke onderbouwing van de inhoudelijke dieetbehandeling en het diëtistisch handelen. Deze is cruciaal om meerwaarde te hebben in de interprofessionele samenwerking. En nodig om de voedingszorg in de hele keten van zorg – dus transmuraal – te kunnen verbeteren.”

Daarbij kan ze voortborduren op onderzoek in de kliniek, waarvoor in het Radboudumc al een goede basis is gelegd. En op haar eigen onderzoeken tot dusver. Ook daarin komt het onderwerp ondervoeding veelvuldig terug. “Als het gaat om ondervoeding van patiënten in de kliniek, heeft het Radboudumc al heel veel goed werk verricht. Ze zijn daar niet voor niets koploper als het gaat om voedingsconcepten en zorgpaden. Nu willen we een stap zetten naar transmurale voedingszorg, om die te optimaliseren. Dat is nodig, want patiënten liggen bijvoorbeeld steeds korter in het ziekenhuis. Ook het Radboudumc geeft aan dat daar de kennisbehoefte ligt. Klinisch zijn nu al goede resultaten gehaald, maar de stap naar buiten is belangrijk, mede om de positie van het ziekenhuis binnen de regio te versterken. Na ontslag ligt er in het medische, behandel- en revalidatietraject nog de uitdaging om goed in te grijpen. Ook is er zeker nog winst te behalen bij mensen voordat ze in het ziekenhuis terechtkomen. Dat begint bijvoorbeeld al na een bezoek van iemand aan een huisarts.”

Hierbij kan worden voortgeborduurd op het MONDAY-onderzoek dat Jager-Wittenaar leidt. “In de eerste lijn ligt de window of opportunity”, zegt ze. “Hoe kunnen we zorgen dat het risico op ondervoeding tijdig als zodanig wordt herkend, door de patiënt zelf en door zorgprofessionals? En hoe zorgen we dat patiënten tijdig naar de diëtist én andere professionals worden verwezen, zodat ze naast de inname zelf ook problemen die de inname beïnvloeden kunnen verbeteren? Zo heeft het MONDAY-onderzoek al laten zien dat systematisch werken en uniforme werkwijzen binnen de diëtetiek heel belangrijk zijn. Uniforme werkwijzen geven de mogelijkheid om praktijkgegevens te benutten voor wetenschappelijk onderzoek. Op basis daarvan kunnen we het diëtistisch handelen verder optimaliseren. Met MONDAY hebben we een basis gelegd, en binnen de leerstoel wil ik vervolgstappen zetten in de transmurale setting.”

Als het gaat om evidence based dietetics sluit de leeropdracht van Jager-Wittenaar mooi aan bij de leeropdracht van de andere hoogleraar diëtetiek: Marian de van der Schueren. Bij Jager-Wittenaar ligt de focus als het gaat om effectiviteit enerzijds op voedings- en bewegingsinterventies bij ondervoeding in relatie tot de Quadruple Aim-uitkomsten (gezondheid, kwaliteit van zorg, werkplezier en kosten). Anderzijds op de interactie tussen patiënt/cliënt en diëtist.

“Met mijn onderzoekslijn rondom de cliënt/patiënt-diëtist-interactie kijken we op een hele vernieuwende manier naar de effectiviteit van de dieetbehandeling. Vanuit de Hanzehogeschool onderzoeken we al hoe counseling bij cliënten met ondervoeding in de eerste lijn verloopt, en hoe effectief die is. Dit analyseren we met behulp van discursieve psychologie en conversatieanalyse, waarmee we patronen ontdekken in de interactie tussen de diëtist en de cliënt/patiënt. Wat je daar uit kunt halen? Dat is een andere manier van kijken naar de effectiviteit van de diëtist en is een belangrijke aanvulling op het kijken naar het effect van eiwit op de spiermassa. Natuurlijk draag ik aan dat laatste ook bij, maar het bredere aspect is wel belangrijk. Het is immers duidelijk dat je het met voeding alleen niet redt.”

Dit sluit goed aan bij de visie van de NVD, die de leerstoel in het leven heeft geroepen. Het gaat er volgens Jager-Wittenaar uiteindelijk om hoe je het beste kunt helpen, ondersteunen en coachen in het realiseren van gedragsverandering naar een ander eetpatroon. De nieuwe hoogleraar wil daarom binnen haar leerstoel vervolgonderzoek doen rondom de cliënt/patiënt-diëtist-interactie.

“Hoe gaat dit bijvoorbeeld in de poliklinische setting?”, vraagt ze leergierig. Maar belangrijker nog: ze lijkt niet te kunnen wachten tot de uitkomsten van het onderzoek naar de praktijk kunnen worden vertaald. “Wat is effectief? Dieetbehandeling – ook in de eerste lijn – kent zóveel verschillende componenten. We weten wat een interventie is en hoe die er inhoudelijk uit zou moeten zien, daarover is al veel bekend. Maar er is heel weinig bekend over effectieve componenten in dieetbehandeling vanuit diëtistenperspectief om patiënten te ondersteunen. Worden de vragen van de cliënt of patiënt goed opgepikt door een diëtist? De uitkomsten van deze onderzoeken bieden ook hele mooie kansen voor opleidingen. Ik zie nu al voor me dat we de skills van toekomstige diëtisten kunnen verbeteren.”