Richtlijn voor validatiestudies van de GLIM criteria
Maandag 22 juni 2020
In 2019 heeft een expertgroep (Global Leadership on Malnutrition) de GLIM criteria gepubliceerd. Deze zijn in dat jaar ook in het NTVD gepubliceerd.
Deze criteria vormen een minimum set met globale, praktische indicatoren om patiënten te kunnen karakteriseren als ondervoed. De presentatie van deze GLIM criteria is een doorbraak omdat voor het eerst wereldwijde afspraken zijn gemaakt over het vaststellen van ondervoeding. De criteria vormen een minimum set aan data en zijn praktisch en eenvoudig van aard, zodat zij overal ter wereld, ook in landen met beperkte toegang tot dure apparatuur, uitgevoerd kunnen worden. Hierdoor wordt het mogelijk om uitspraken te doen over prevalentie, gevolgen van ondervoeding voor uitkomst van ziekte, en om de politiek te kunnen beïnvloeden (bv. een ICD-11 code op termijn).
Validatie
Intussen is nieuw werk nodig om GLIM verder te verfijnen en vervolmaken. De GLIM criteria zijn vastgesteld door een expertgroep. Dat gebeurt wel vaker in de medische wereld; zo zijn ook de criteria voor sarcopenie, voor de ziekte van Alzheimer en voor multipele sclerose op consensus gebaseerd. Dat betekent echter ook dat vastgesteld moet worden of de criteria valide zijn en dat mogelijke bijstelling van de criteria op termijn mogelijk is.
Vorige week is, zowel in Clinical Nutrition als in JPEN, een artikel gepubliceerd dat richting moet geven aan de validatiestudies die nog uitgevoerd moeten worden in het kader van GLIM. Daarbij is de hoofdvraag of GLIM meet wat het moet meten (nl. (eiwit-energie)ondervoeding). Verschillende vormen van validiteit zijn te onderscheiden:
| Type validiteit | Definitie | Omschrijving | Overwegingen |
|---|---|---|---|
| 1. Criterium validiteit | Meet wat het moet meten | De hoogste vorm van validiteit, waarbij de test wordt vergeleken met de gouden standaard | Zie concurrente en predictieve validiteit |
| 1a. Concurrente validiteit | De test wordt vergeleken met de gouden standaard (het criterium), op hetzelfde moment | Alleen mogelijk wanneer er een gouden standaard is, en die is er niet voor ondervoeding | |
| 1b. Predictieve validiteit | De mogelijkheid van de test om een gezondheidsuitkomst (in de toekomst) te voorspellen | Wanneer er geen gouden standaard is, kan worden onderzocht hoe relevant de test (GLIM) is door deze af te zetten tegen relevante gezondheidsuitkomsten | Het is belangrijk om relevante gezondheidsmaten als uitkomstmaten te nemen |
| 2. Construct (begrips-) validiteit | De test wordt vergeleken met andere tests, die ongeveer hetzelfde meten | Wanneer er geen gouden standaard is, dan wordt onderzocht hoe de test zich verhoudt tot vergelijkbare tests | Op basis van hypotheses wordt getoetst of GLIM goed of slecht zou moeten correleren met vergelijkbare testen, en of dit bijvoorbeeld anders zou zijn voor een ziekenhuispatiënt of een thuiswonende patiënt. Twee belangrijke onderdelen daarvan vormen de zogenoemde convergente en discriminante validiteit. Verschillende instrumenten om hetzelfde begrip te meten, moeten hetzelfde opleveren (convergeren). Belangrijk is hierbij ook de discriminerende validiteit: kan GLIM de verschillen tussen bv. ziekenhuispatiënten en thuiswonende patiënten tot uitdrukking brengen |
| 3. Content (Inhouds-) en face (indruks-) validiteit | De laagste vorm van validiteit | Face validiteit is al uitgevoerd – het zijn de experts die de GLIM criteria hebben opgesteld | Meestal wordt deze vorm van validiteit toegepast in de ontwerpfase van een tool |
Welke parameters?
Om de validiteit van GLIM vast te kunnen stellen wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van concurrente en predictieve validiteit. Als semi-gouden standaard wordt bij voorkeur een goede nutritional assessment door een diëtist gebruikt. Nutritional assessment tools (zoals de (PG)SGA of MNA) zijn ook weer afgeleiden, dus zijn al weer minder geschikt. Hier liggen dus mooie kansen om onszelf te profileren als diëtist, waarbij deze – op basis van een combinatie van parameters, bv. biochemie, anthropometrie, voedingsinname, lichaamssamenstelling – een objectieve diagnose stelt, als semi gouden standaard. Voor predictieve validiteit kunnen een aantal gezondheidsuitkomsten worden gebruikt, zoals lengte van opname, mortaliteit, functionaliteit of kwaliteit van leven.
Omdat de GLIM criteria uit meerdere componenten bestaan, en ook bij meerdere populaties kunnen worden toegepast, kunnen verschillende configuraties van criteria tot een andere validiteit leiden. Dat is belangrijk om te weten omdat op den duur wellicht ziektespecifieke of zorgspecifieke configuraties gebruikt kunnen gaan worden. Bij acute ziekte kunnen bv. de parameters inflammatie en vetvrije massa belangrijk zijn, terwijl bij eenzaamheid verlies van lichaamsgewicht en voedingsinname juist cruciaal zijn.
Aanbeveling
Voor toekomstige validatiestudies is dan ook de aanbeveling om:
- Alle vijf de GLIM indicatoren te verzamelen (gewichtsverlies, BMI, spiermassa, voedingsinname, inflammatie)
- In detail te beschrijven welke instrumenten en methoden zijn gebruikt om deze data te verzamelen. Dat is met name voor voedingsinnamedata een uitdaging. Veel bestaande studies gaan hierop dan ook mank
- Ook de volgende data te verzamelen: zorgsetting, land, demografische gegevens (geslacht, leeftijd, opleiding, ethniciteit).
Daarnaast wordt de validatiestudie liefst twee keer, onafhankelijk van elkaar gedaan. Komen twee verschillende professionals tot hetzelfde antwoord?
Wanneer dit wereldwijd op dezelfde manier gedaan wordt biedt dit ook de mogelijkheid om data te gaan poolen en (bijvoorbeeld op basis van machine learning) optimale sets van GLIM criteria en afkappunten vast te gaan stellen voor subgroepen patiënten.
De GLIM validatie werkgroep, onder leiding van ondergetekende en Heather Keller, is voornemens op korte termijn een e-learning of webinar te ontwikkelen om het belang van GLIM verder onder de aandacht te brengen.
Mocht je een studie willen gaan doen waarin ondervoeding dient te worden vastgesteld, lees dan vooral het artikel Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM): Guidance on Validation of the Operational Criteria for the Diagnosis of Protein-Energy Malnutrition in Adults. Twijfel je hoe je je studie moet aanpakken, neem dan contact op met één van de beide leden van het GLIM consortium in Nederland: dr. Harriet Jager-Wittenaar of ondergetekende.