Nutritional assessment in de dieetbehandeling van kinderen

Nutritional assessment (NA) wordt steeds vaker toegepast als onderdeel van het diëtistisch onderzoek bij kinderen. Dit onderzoek beschrijft de ervaringen van diëtisten die gebruikmaken van de drie domeinen van NA: voedselinname, lichaamssamenstelling en functionele parameters.

Een op de vijf kinderen die in Nederlandse ziekenhuizen worden opgenomen, heeft een risico op ondervoeding. Goede screening, diagnostiek en behandeling zijn belangrijk om negatieve gevolgen van ondervoeding tegen te gaan.² De kinderdiëtisten van het Ziekenhuis Gelderse Vallei monitoren nu bij ondervoede kinderen de groeiontwikkeling en de bovenarmomtrek. Ze stelden de volgende praktijkvragen:

In dit kwalitatieve onderzoek namen vierdejaarsstudenten, als onderdeel van hun afstudeeropdracht aan de HAN, semigestructureerde interviews af bij (kinder)diëtisten, werkzaam in de eerste-, tweede- en derdelijnszorg. Met een gerichte steekproef zochten ze naar diëtisten die in hun dagelijkse praktijk NA-metingen uitvoeren bij kinderen. De onderwerpen betroffen de beschikbaarheid van apparatuur, de toepassing en uitvoering van NA-metingen bij kinderen, de verwerking van de gegevens, de samenwerking met andere disciplines en het advies van de diëtist. Alle interviews werden opgenomen en getranscribeerd. Om te achterhalen of de interpretaties en conclusies van het interview in de ogen van de diëtist recht deden aan de werkelijkheid, voerden de onderzoekers na het transcriberen een membercheck uit. Vervolgens doorliepen ze de fases van open, axiaal en selectief coderen met het programma Atlas.ti. Daarna ordenden ze de belangrijkste codes met overkoepelende termen en categorieën. Tot slot legden ze verbanden tussen de categorieën en verdeelden ze deze onder in thema’s.

De onderzoekers voerden telefoongesprekken met 23 diëtisten. Veertien diëtisten maakten geen gebruik van NA-metingen bij kinderen, negen diëtisten deden dat wel (zie www.ntvd.media voor het schematische overzicht). Bij zeven van deze negen diëtisten namen de onderzoekers een diepte-interview af. De meest voorkomende metingen in de praktijk zijn: de bovenarmomtrek met behulp van het meetlint, de bio-elektrische impedantie analyse (BIA) en de indirecte calorimetrie. De motivatie voor het uitvoeren van deze metingen is beschreven in tabel 1.

Vijf diëtisten gaven aan de handknijpkracht weinig toe te passen bij kinderen jonger dan acht jaar, omdat de grootte en zwaarte van het apparaat een belemmering vormen en het apparaat een onbetrouwbare meting geeft. Diëtisten gebruiken de huidplooimeting nauwelijks, omdat dit als een pijnlijke meting wordt ervaren. De metingen worden frequenter in de klinische setting toegepast dan poliklinisch. Drie diëtisten benadrukten expliciet dat NA bij de expertise van de diëtist hoort. Een groot deel van de diëtisten vond het herhalen van dezelfde meting zinvol. De bovenarmomtrek wordt in de meeste gevallen na een week herhaald. De overige metingen worden na een langere periode herhaald.

Voor het uitvoeren van de metingen gebruiken alle diëtisten de standard operating procedures van het Nutritional Assessment Platform. Drie diëtisten zeiden dat een meting emoties oproept, en dat het daarom belangrijk is het kind gerust te stellen, bijvoorbeeld door het opzetten van een filmpje, de meting eerst voor te doen bij de ouders/verzorgers of het kind met motiverende woorden aan te moedigen. Het merendeel van de diëtisten voert de meting zelf uit. Een enkeling werkt samen met studenten en/of medewerkers.

Belemmerende factoren die de diëtisten noemden, zijn de invloed van lengtegroei op de betrouwbaarheid van de meting, nuchter moeten zijn, de hoeveelheid beweging voorafgaand aan de meting en de emoties van het kind. Twee diëtisten gaven aan dat jonge kinderen vaak lastig te instrueren zijn, dat ze angstig zijn en dat kinderen niet altijd stil kunnen liggen. Vijf diëtisten benoemden dat er voor kinderen weinig referentiewaarden van de metingen beschikbaar zijn en dat ze daarom de eerder gemeten waarden van het kind als referentie gebruiken. De diëtisten waren unaniem van mening dat NA-metingen veel opleveren en ook als motivatietool kunnen worden gebruikt.

Alle diëtisten verwerken de gegevens van de metingen in het elektronisch patiëntendossier. Eén diëtist had ervaring met het verwerken van de bovenarmomtrek in de groeicurven van stichting Kind en Groei (Growth Analyser), die geïntegreerd zijn in het systeem. Vier diëtisten gebruikten de meting voor het opstellen en evalueren van het individuele dieetbehandelplan.

De diëtisten waren unaniem in hun advies om gewoon te starten met NA-metingen. Vaak genoemde adviezen waren: het eenvoudig houden van de metingen, vertrouwen hebben in wat je doet en goed kijken naar het verloop van de gegevens. De meeste diëtisten adviseerden om te starten met het meten van de bovenarmomtrek.

Het enthousiasme van kinderdiëtisten over het meten in de praktijk is groot, hoewel er momenteel weinig referentiewaarden beschikbaar zijn. Wanneer het kind zijn of haar eigen referentie is, geeft de meting wel inzicht in het beloop van de individuele dieetbehandeling. De mogelijkheden voor inzicht in lichaamssamenstelling bij diagnostiek, monitoring en effectevaluatie maken NA-metingen bij kinderen zeer waardevol voor de dagelijkse praktijk.

Diëtisten maken voornamelijk gebruik van de bovenarmomtrek, de handknijpkrachtmeting, de BIA en de indirecte calorimetrie als NA-meting bij kinderen. De bovenarmomtrek en de BIA zijn gemakkelijk uit te voeren, met weinig risico’s en veel voordelen. Er is toenemend bewijs voor het nut van het gebruik van de bovenarmomtrek voor het opsporen, diagnosticeren en behandelen van (ernstige) ondervoeding bij kinderen.⁶ De BIA passen diëtisten over het algemeen toe bij kinderen vanaf drie jaar, de handknijpkrachtmeting vanaf acht jaar. In de literatuur zijn beschrijvingen te vinden voor de BIA en de handknijpkracht vanaf vier à zes jaar.^7-10 Een kanttekening bij het gebruik van de indirecte calorimetrie is dat kinderen lastig te instrueren zijn en moeilijk stil kunnen liggen.¹¹

Een beperking in het huidige onderzoek is dat alleen de meetinstrumenten die door kinderdiëtisten werden genoemd zijn uitgediept. Hierdoor zijn de vaste onderdelen van het diëtistisch consult niet aan bod gekomen, zoals het in kaart brengen van de voedingsinname en de activiteiten. Een tweede beperking is dat de perceptie van kinderen (en ouders) buiten beschouwing is gebleven. Desondanks heeft dit onderzoek laten zien dat vanuit het perspectief van zowel de behandelaar als de literatuur NA-metingen een meerwaarde bieden in de dieetbehandeling van kinderen.

Het advies voor de praktijk is om te starten met meten van de bovenarmomtrek met behulp van het meetlint, om zo ervaring op te doen met meten en meer inzicht te krijgen in de lichaamssamenstelling van het kind.