Nieuw advies Richtlijnen goede voeding en diabetes type 2

De rol van de diëtist wordt regelmatig genoemd in het nieuwe advies van de Gezondheidsraad over diabetes type 2 en de Richtlijnen goede voeding. In het bijzonder als het gaat om afvallen en het volgen van een koolhydraatarm voedingspatroon. Met dat laatste zelf experimenteren of afgaan op goedbedoelde voedingsadviezen in de media wordt niet aangeraden.

De Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad die in 2015 uitkwamen, zijn gericht op de algemene, gezonde bevolking. Toen is niet apart beoordeeld of deze richtlijnen zijn toegesneden op mensen met diabetes type 2. Het nieuwe advies Richtlijnen goede voeding voor mensen met diabetes type 2 is gemaakt op verzoek van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en werd vandaag (16 november) gepresenteerd.¹ Het is een eerste advies dat gegeven wordt binnen de ruimere adviesaanvraag over gezonde voeding en cardiometabole aandoeningen. Behalve over diabetes mellitus adviseert de raad daarin over hart- en vaatziekten.

“In het voorliggende advies komen we tot de conclusie dat de Richtlijnen goede voeding ook voor mensen met diabetes type 2 de basis voor een gezond en gevarieerd voedingspatroon vormen”, licht Marianne Geleijnse, vicevoorzitter van de Gezondheidsraad toe. “Dat lijkt voor sommigen misschien een open deur, maar het is wel belangrijk om dat een keer goed vast te stellen.”

Ze duidt op het grote aantal mensen met diabetes type 2, die met meer dan een miljoen een substantieel deel van de Nederlanders uitmaken. En dan is er nog bijna een derde van de senioren van zestig jaar en ouder die zich in het stadium van prediabetes bevinden. “Dat is echt zorgwekkend, niet alleen voor deze mensen in hun persoonlijke sfeer, maar ook waar het de beheersbaarheid en kosten voor de zorg betreft. Het goede nieuws is dat je met je voeding heel veel kunt doen om je gezondheid te verbeteren, ook bij diabetes. Wij laten zien dat het je daarbij kunt kiezen uit verschillende voedingspatronen waarmee je dezelfde effecten kunt bereiken, of het nu Nederlands, mediterraan of Aziatisch is, mits je de goede voedingsmiddelen en voedingsstoffen binnenkrijgt.”

Het nieuwe advies richt zich op drie gebieden: gewichtsreductie (indien sprake is van overgewicht of obesitas), voedingsmiddelen (die in de bestaande richtlijnen van 2015 al zijn benoemd, maar nu specifiek zijn bekeken voor de effecten bij mensen met diabetes type 2) en het koolhydraatarme voedingspatroon. “Er is binnen de commissie uitgebreid gesproken over alle onderwerpen in het advies en vooral over het koolhydraatarme voedingspatroon”, licht Ivonne Sluijs, secretaris van de Gezondheidsraad toe. “Hoe kom je bijvoorbeeld tot een goede aanbeveling voor zo’n patroon? Je moet dan eerst vaststellen wat dat dan eigenlijk is, wat bedoel je er precies mee? Dan zie je dat er veel gradaties in zijn.” Geleijnse vult aan: “In zo’n commissie zie je vaak dat mensen eerst op gelijke vlieghoogte moeten komen, er zitten immers mensen in met verschillende achtergronden, voedingsonderzoekers, artsen, gedragsdeskundigen. Als er duidelijkheid is over de definitie, dan kun je zonder verwarring verder komen en dan hebben we gezien dat ze er eigenlijk vrij snel uitkwamen.”

Bij het koolhydraatbeperkte voedingspatroon gaat het dan niet alleen over de definitie van het patroon, maar ook om de termen die gebruikt worden voor verschillende typen koolhydraten (zie kader). “Daarmee geven we eigenlijk ook aan dat we moeten stoppen met het over één kam scheren van alle koolhydraten, wat je nog wel eens ziet gebeuren in de media, waarin het soms gaat over fancy of extreme diëten. Binnen de voedingswetenschap spreken we nooit over één koolhydraat. “We adviseren om voedingsmiddelen rijk aan toegevoegde suikers te vermijden en die te vervangen door voedingsmiddelen rijk aan gezonde complexere koolhydraten.”

Als het over koolhydraatbeperkte voedingspatronen gaat, kunnen volgens de raad strenge koolhydraatbeperkingen op korte termijn helpen gewichtsreductie te bereiken en het glucosemetabolisme te verbeteren, maar na een jaar zijn er geen verschillen meer meetbaar ten opzichte van andere voedingspatronen. De Gezondheidsraad ziet dan ook geen reden koolhydraatbeperkte voedingspatronen aan te raden om de gezondheid van mensen met diabetes type 2 op lange termijn te bevorderen. Onderzoek naar het langdurig volgen van een strenge of minder strenge koolhydraatbeperking is er nauwelijks. “Het koolhydraatarme voedingspatroon is ook een manier om minder te eten en af te vallen”, verduidelijkt Geleijnse. “Maar op de lange termijn zien we er geen gunstiger effecten van dan van andere diëten. Eerlijk gezegd viel me deze uitkomst wel een beetje tegen, want ik had er, met alle aandacht die er tegenwoordig voor is, wat meer van verwacht. De langetermijnvoordelen zijn onzekerder dan ik had gedacht.”

Als het om afvallen gaat voor mensen met diabetes type 2 met overgewicht en/of obesitas adviseert de raad ten minste te streven naar een gewichtsreductie van vijf procent en naar handhaving hiervan op lange termijn. “Over dat percentage is de wetenschappelijke onderbouwing uitgebreid besproken in de commissie”, geeft Ivonne Sluijs aan. “Deze vijf procent is met het voorliggende wetenschappelijke onderzoek goed te onderbouwen. Het geeft aan dat daarmee een verlaging van het bloedglucose gehalte te halen is en over het algemeen al aanzienlijke gezondheidswinst. Hoewel we bij de samenstelling van een advies niet primair kijken naar de praktische haalbaarheid ervan, lijkt vijf procent wel een haalbaar streven voor veel mensen. Maar met vijf procent ben je natuurlijk niet klaar, het is ook een uitdaging om dat vast te houden.”

De raad wijst in dit verband op het belang van een goede begeleiding door een diëtist; niet alleen als het om afvallen gaat, maar ook wanneer er voorkeur is af te vallen met een koolhydraatbeperking. Het is volgens de raad belangrijk om bij veranderingen van een voedingspatroon erop te letten dat er geen tekorten ontstaan in voedingstoffen. Bij koolhydraatbeperkte voedingspatronen kan de inname van voedingsvezels bijvoorbeeld in het gedrang komen. In de werkgroep Diabetes van de vaste Commissie Voeding van de Gezondheidsraad heeft dan ook een diëtist zitting genomen. “Het is prettig dat we de kennis ook praktisch en vanuit het perspectief van patiënten kunnen meewegen. Daarnaast staan we in nauw contact met beroepsverenigingen, zoals de Nederlandse Diabetes Federatie. We willen graag een verbindend advies geven, met een eenduidige boodschap die uiteindelijk helder is voor alle mensen met diabetes in Nederland.”

In het nieuwe advies evalueerde de raad ook de voedingsmiddelen die in de Richtlijnen goede voeding staan met betrekking tot de invloed die ze hebben bij mensen met diabetes type 2. Daarbij werd gekeken naar groente en fruit, volkorenproducten, peulvruchten, suikerhoudende producten, zuivel, koffie en keukenzout. “In het algemeen valt op dat de relatie tussen sommige voedingsmiddelen en het effect op de gezondheid van mensen met diabetes type 2 niet zo vaak is onderzocht”, zegt Ivonne Sluijs. “Je zou verwachten dat daar veel meer onderzoek naar gedaan zou zijn gedaan in mooie trials, omdat er zo veel mensen met diabetes zijn.”

In het advies zijn de wetenschappelijke resultaten per voedingsmiddel of categorie voedingsmiddelen gerangschikt. Zo concludeert de commissie uit cohortonderzoek dat een hogere consumptie van peulvruchten verband houdt met een lagere kans op sterfte door hart- en vaatziekten en sterfte ongeacht de doodsoorzaak bij mensen met diabetes type 2 (tabel 1). De bewijskracht is beperkt vanwege enige heterogeniteit in de bevindingen tussen studies en tekortkomingen in de methodologie in een van de geëvalueerde studies. Bevindingen uit RCT’s laten zien dat consumptie van peulvruchten, ten opzichte van andere voedingsmiddelen, het HbA1c, nuchtere bloedglucosespiegels en lichaamsgewicht kan verlagen bij mensen met diabetes type 2. Maar ook hier is het bewijs beperkt doordat het om kleine studies gaat. Niettemin ondersteunt het beperkte bewijs de aanbeveling over peulvruchten uit de Richtlijnen goede voeding voor mensen met diabetes type 2.

Een tweede voorbeeld betreft de studies naar suikerhoudende dranken en diabetes type 2. De commissie constateerde dat daar bij mensen met diabetes type 2 weinig onderzoek naar is gedaan. Daarom concludeert zij dat er voor mensen met diabetes type 2 geen basis is om af te wijken van de aanbeveling uit de Richtlijnen goede voeding om zo min mogelijk suikerhoudende dranken te drinken. “Ook voor zout en zuivel zijn er nog hiaten in de kennis”, zegt Geleijnse. “Je zou eigenlijk wensen dat er langer durende voedingsinterventies worden uitgevoerd waarbij bepaalde voedingsmiddelen die door mensen met diabetes type 2 worden ingenomen worden vervangen door andere voedingsmiddelen met relevante risicofactoren als uitkomstmaat.”

De raad geeft aan dat het nieuwe advies bedoeld is als basis voor de publieksvoorlichting over voeding van het Voedingscentrum en als informatie voor patiëntenorganisaties gericht op mensen met diabetes type 2. Een diëtist kan, in samenwerking met andere zorgprofessionals, zoals (praktijkondersteuners van) huisartsen, diabetesverpleegkundigen en internisten, een voedingsadvies op maat geven aan mensen met diabetes type 2. Deze zorgprofessionals kunnen dit advies als naslagwerk gebruiken. Ook kunnen de adviezen geïntegreerd worden in bredere interventies die zich richten op het bevorderen van een gezonde leefstijl voor mensen met diabetes type 2. “Ik hoop dat het advies ook gelezen wordt door producenten van voedsel en mensen die met de voedselomgeving bezig zijn”, besluit Geleijnse. “De verantwoordelijkheid om het aanbod gezonder te maken ligt bij meerdere partijen. Hoewel het wetenschappelijke bewijs over de invloed van de omgeving op de gezondheid toeneemt, geven we daar nu geen advies over. Het voorliggende advies kan wel fungeren als een bouwsteen voor een gezonder voedselaanbod. Het zou mooi zijn als we in de toekomst het plaatje compleet kunnen maken.”

Definitie van de Gezondheidsaad: Een koolhydraatbeperkt voedingspatroon is een voeding met relatief weinig koolhydraten en relatief veel eiwitten en/of vetten.

In het adviesrapport heeft de commissie de gezondheidseffecten geëvalueerd van het voorschrijven van:

1. Een voedingspatroon met (zeer) weinig koolhydraten:
a. Zeer weinig houdt in: 20 tot 50 gram koolhydraten per dag; 10% of minder van de energie (energieprocent) komt uit koolhydraten. Dit voedingspatroonstaat ook wel bekend als het ketogene dieet.
b. Weinig houdt in: tussen 50 en 130 gram koolhydraten per dag; 10 tot 26 energieprocent komt uit koolhydraten;
De voedingspatronen met weinig en zeer weinig koolhydraten zijn samengenomen omdat er niet voldoende studies waren voor een zelfstandige evaluatie van een voedingspatroon met zeer weinig koolhydraten. De commissie spreekt hier ook wel van een ‘dieet’ met (zeer) weinig koolhydraten, omdat het voedingspatroon sterk afwijkt van het gebruikelijke voedingspatroon van de gemiddelde volwassen Nederlander. Ter illustratie: gemiddeld halen volwassen Nederlanders dagelijks 43% van hun energie uit koolhydraten en de geïncludeerde studies evalueerden een inname die in veel gevallen niet hoger was dan 20 energieprocent aan koolhydraten.

2. Een voedingspatroon met een matige hoeveelheid koolhydraten:
130 tot 230 gram koolhydraten per dag; 26 tot 45 energieprocent komt uit koolhydraten. De commissie spreekt hier van een ‘voedingspatroon’ met een matige hoeveelheid koolhydraten, omdat het percentage koolhydraten in een dergelijk voedingspatroon weinig afwijkt van dat van volwassen Nederlanders (43 energieprocent). De geïncludeerde studies evalueerden veelal een inname rond de 40 energieprocent aan koolhydraten.^2,3 De Gezondheidsraad maakte in de evaluatie van koolhydraatbeperkte voedingspatronen onderscheid in effecten

Volgens de definitie van de Gezondheidsraad bestaan er verteerbare en onverteerbare koolhydraten. Verteerbare koolhydraten zijn energieleverende nutriënten in de voeding (naast eiwitten, vetten, sommige voedingsvezels en optioneel ook alcohol). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen mono- en disachariden (ook wel suikers genoemd), oligosachariden, polysachariden en polyolen. Onverteerbare koolhydraten zijn voedingsvezels.⁴

Tabel 1. Overzicht van conclusies over de relaties van de inname van peulvruchten met gezondheidsuitkomsten bij mensen met diabetes type 2.

1. Richtlijnen goede voeding voor mensen met diabetes type 2 (nr. 2021/41), Gezondheidsraad, Den Haag
2. Rossum CTM van, Buurma-Rethans EJM, Dinnissen CS, et al. The diet of the Dutch. Results of the Dutch National Food Consumption Survey 2012-2016. Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), 2020; report no. 2020-0083.
3. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2015;31(1):1-13.
4. Gezondheidsraad. Verteerbare koolhydraten. Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/23.