Voedingsnavraagmethoden Deel 3: Keuze, meetfouten en toepassingen van methoden

In twee voorgaande edities van het NTVD beschreven we voedingsnavraagmethoden en biomerkers van inname. In dit artikel gaan we in op het kiezen van de meest geschikte methode voor een bepaalde doelstelling, op fouten bij het meten van de voedingsinname en op validatie van methoden. Ook beschrijven we het toetsen van de inname aan voedingsnormen én de toepassing in de diëtistenpraktijk.

Het toepassen van een verkeerde methode is niet alleen wetenschappelijk en praktisch onverstandig, maar ook ethisch onjuist. Het leidt namelijk niet tot het beste resultaat voor de patiënt of tot het juist beantwoorden van je onderzoeksvraag (zie Tabel 1). Voor het kiezen van een passende methode is het goed om eerst een aantal vragen te beantwoorden. Deze lichten we hieronder toe.

Stel ten eerste vast wat de interesse van de meting is: voedingsmiddelen, voedingsstoffen of het hele voedingspatroon? Zo kan – als de interesse een bepaalde voedingsstof is – een beschikbaar biomerkeronderzoek de beste keuze zijn, terwijl voor een voedingspatroon een zelfrapportagemethode noodzakelijk is.

Beslis of je de resultaten op individueel of op groepsniveau gaat analyseren. Om te evalueren of de inname van een populatie adequaat is (door vergelijking met een referentiewaarde), wordt de gemiddelde gebruikelijke inname en de verdeling ervan op groepsniveau vastgesteld. Voor dit type informatie is het voldoende dat ieder persoon in de populatie gedurende twee dagen de inname rapporteert. In epidemiologisch onderzoek worden personen geclassificeerd naar hun individuele inname, om een associatie met een gezondheidsuitkomst vast te stellen. Hiervoor is een voedselfrequentievragenlijst (FFQ) heel geschikt. In de diëtistenpraktijk rapporteert een patiënt voor het monitoren van zijn individuele inname meerdere dagen via een 24-uurs voedingsnavraag (24hR) of opschrijfmethode (FR), of een verkorte diet history (DH) of voedselfrequentievragenlijst (FFQ).

De periode waarover nagevraagd wordt, de referentieperiode, is afhankelijk van het doel van de meting. Soms is het geschikter om de huidige inname vast te stellen; in andere gevallen is de inname over een langere periode beter. Bij het monitoren van dieettrouw of het relateren van symptomen aan de inname (zoals bij allergie), is de interesse de actuele inname. Bij onderzoek naar de associatie van de inname met een gezondheidsuitkomst is dat de gebruikelijke inname over een lange termijn.

Sommige methoden bepalen de actuele inname, zoals 24hR of FR. Met andere methoden, zoals de FFQ en DH, wordt direct de gebruikelijke inname vastgesteld. Door 24hR en FR te herhalen, zijn ze ook geschikt om de gebruikelijke inname
vast te stellen. Ook bij de keuze van biomerkers speelt de referentieperiode een rol (zie deel 2 van deze serie: ‘Biomerkers’).

De nauwkeurigheid en toepasbaarheid van methoden kan verschillen tussen verschillende leeftijdsgroepen, tussen mannen en vrouwen, maar ook binnen groepen. Zo kunnen voor gezonde ouderen alle methoden geschikt zijn, terwijl je voor fragiele ouderen de methoden moet aanpassen. Vanwege problemen met het kortetermijngeheugen wordt de 24hR daarom wel gecombineerd met een FR. Soms is het ook nodig om verzorgers te laten helpen bij de rapportage.

Bij gebruik van verschillende methoden zijn de uitkomsten niet met elkaar te vergelijken. Ook van verschillende FFQ’s zijn de uitkomsten vaak niet vergelijkbaar. Vergelijkbaarheid kan daarom een reden zijn om voor een bepaalde methode
te kiezen.

Als verschillende methoden in principe geschikt zijn, kun je voor de goedkoopste en makkelijkste kiezen. Zo kan het handiger zijn om te kiezen voor een webbased-methode die de respondent zelf kan invullen in plaats van een face-toface-navraag door een interviewer. Ook het gebruik van biomerkers, zoals via urineverzameling, kan praktische bezwaren opleveren (zie Tabel 2).

Meetfouten in voedingsnavraagmethoden kun je niet volledig voorkomen. Daarom is het belangrijk om ze te kennen. Deze kennis kan je gebruiken om voedingsnavraagmethoden te verbeteren, een juiste methode te kiezen voor een bepaalde situatie, een powerberekening te doen en om resultaten te corrigeren of interpreteren. Meetfouten kunnen systematisch of willekeurig (random) zijn. Daarnaast kunnen ze specifiek voor een persoon zijn of gelden voor een groep. De verschillende typen meetfouten – en voor wie ze gelden – beïnvloeden de resultaten op verschillende manieren. Tabel 3 toont een aantal voorbeelden van systematische en willekeurige meetfouten en de effecten daarvan.

Als een participant of cliënt een voedingsdagboekje voor enkele dagen perfect invult, en de interesse is de langetermijn-inname, dan veroorzaakt de dag-tot-dagvariatie in voedselconsumptie toch een meetfout. Namelijk doordat de consumptie op een bepaalde dag niet representatief is voor de gebruikelijke inname. Dit is een willekeurige meetfout. Door de consumptiemetingen over meerdere (niet aaneengesloten) dagen te herhalen, kan de binnenpersoonsvariantie, en daarmee de gebruikelijke inname, worden geschat. Hiervoor zijn data nodig van minstens twee dagen.

Met kennis van binnen- en tussenpersoonsvariantie kan ook geschat worden hoeveel dagen van consumptie meten nodig zijn om op individueel niveau de gebruikelijke inname te schatten. Zo zijn voor vitamine A en C, nutriënten die een grote dag-tot-dagvariatie kennen, bijvoorbeeld meer dagen nodig dan voor de macronutriënten. Voor het nauwkeurig schatten van een gemiddelde inname van een groep kan het uitvoeren van het onderzoek met meer participanten een oplossing bieden voor de willekeurige meetfout door dag-tot-dagvariatie.

Met een validatiestudie kun je nagaan of een voedselconsumptiemethode meet wat deze beoogt te meten. De validiteit wordt bepaald door de resultaten van de te testen voedselconsumptiemethode te vergelijken met die van een referentiemethode, of in een setting waarin volledig bekend is wat en hoeveel wordt geconsumeerd. Idealiter zou de referentiemethode geen meetfout moeten maken. Maar die methode is voor voedselconsumptieonderzoek niet beschikbaar. Het is daarom belangrijk dat de referentiemethode andere meetfouten maakt, die niet gecorreleerd zijn met de fouten van de te valideren methode. Voor voedingsnavraagmethoden zijn biomerkers, met name recovery-biomerkers, daarom geschikte referentiemethoden. Zie ook deel 2 van deze reeks artikelen (Voedingsnavraagmethoden: Biomerkers) in NTVD 1/2021. Deel 1 (Voedingsnavraagmethoden: Eigenschappen en toepassingen van technieken) is te vinden in NTVD 6/2020.

Voor lang niet alle voedingsstoffen zijn er goede biomerkers. En voor voedingsmiddelengroepen en voedingspatronen is dat al helemaal het geval. Daarom is valideren ten opzichte van een andere voedingsnavraagmethode leerzaam. Het is dan beter om te spreken van de relatieve validiteit. Zo kan bijvoorbeeld een FFQ gevalideerd worden met herhaalde 24hR of FR. Soms is het uitdrukkelijke doel om de relatieve validiteit vast te stellen van een specifieke methode. Dat wordt vaak gedaan bij afgeleide methoden, zoals vergelijking van een online versie met de interviewversie. Of een telefoon-app-dagboekje met een papieren dagboekje.

Door de gebruikelijke voedingsinname te vergelijken met voedingsnormen, kan een indruk verkregen worden of de inname voldoende en veilig is. Voor Nederland stelt de Gezondheidsraad de voedingsnormen op. Het uitgangspunt zijn daarbij vaak de normen van de European Food Safety Authority (EFSA). Daarbij kijkt de raad of er redenen zijn om daar voor Nederland van af te wijken. Er zijn verschillende typen voedingsnormen (zie Tabel 4). Op groepsniveau is het vergelijken met de gemiddelde behoefte (of als deze niet bekend is de adequate inname) relevant om een eerste indruk te krijgen of de inname voldoende is. Met de aanvaardbare bovengrens is de kans op een te hoge inname te bepalen. Als het resultaat van het toetsen van de gebruikelijke inname aan de voedingsnormen resulteert in een conclusie dat de inname inadequaat of te hoog lijkt, is meer onderzoek nodig. Zo kan aanvullend onderzoek naar voedingsstatus of klinische klachten worden gedaan. Voor voedingsmiddelengroepen, voedingsvezel en de verdeling van de energie-inname zijn voedingsrichtlijnen opgesteld; veelal vanuit het oogpunt van een zo klein mogelijk risico op chronische ziekten. Het evalueren van deze richtlijnen gebeurt op groepsniveau door te kijken hoeveel procent van de groep aan de richtlijnen voldoet.

In de diëtistenpraktijk worden – afhankelijk van het doel –aan de voedselconsumptiemeting of voedingsanamnese vaak andere eisen gesteld dan in wetenschappelijk onderzoek. Een goede en motiverende gespreksvoering kan extra belangrijk zijn, terwijl de meting niet altijd heel nauwkeurig hoeft te zijn. In dat geval kan je bijvoorbeeld een verkorte DH gebruiken of kan de Eetmeter van het Voedingscentrum een goed hulpmiddel zijn. Dat geldt niet voor de evaluatie van de behandeling: hiervoor is de kwaliteit van de voedselconsumptiemeting – net als in wetenschappelijk onderzoek – belangrijk. Zo gebruikten we bijvoorbeeld duplicaatporties voor een nauwkeurige evaluatie van de gluteninname van coeliakiepatiënten.

Een voedingsanamnese kan ten eerste bijdragen aan het stellen van een juiste diagnose. Het vaststellen van een teveel of tekort van een bepaalde voedingsstof of van de voedingskwaliteit, kan de diagnose van een voedingsgerelateerde ziekte ondersteunen. Zo kan bij het constateren van een lage vitamineconcentratie in het bloed, de voedingsanamnese helpen om te kijken of een deficiënte inname hiervan de oorzaak is. Een voorbeeld zijn IBD-patiënten die een tekort kunnen krijgen doordat ze bepaalde voedingsmiddelen vanwege hun klachten vermijden. Daarnaast is de voedingsanamnese het uitgangspunt voor de dieetbehandeling of voedingsadvisering. Het voedingsadvies kan op basis hiervan worden aangepast aan iemands voedselpatroon, wat weer kan bijdragen aan een gunstig resultaat. Ook kan een voedselconsumptiemeting worden gebruikt voor bewustwording van het eigen voedselpatroon en zo helpen bij het aanpassen van de voeding. Een voorbeeld is het gebruik van een FR bij gewichtsreductie. De inname van een patiënt of groep patiënten kan ook worden gemonitord om te evalueren of een voedingsinterventie succesvol is. Een voorbeeld van een dergelijk interventieonderzoek is het onderzoeken van het effect van eiwitrijke producten op de voedingsstatus van ouderen.

Voor het evalueren of de inname van een patiënt of groep patiënten adequaat is, wordt in de regel ook de gemiddelde behoefte gebruikt. Tenzij de aandoening van een patiënt aanleiding geeft om te denken dat de behoefte verhoogd is. Als een patiënt erg ziek is, kan worden aangenomen dat de behoefte dichter bij de aanbevolen hoeveelheid ligt dan bij de gemiddelde behoefte. Omdat de individuele behoefte van patiënten vaak niet bekend is, kun je aanvullende gegevens gebruiken om tot een evaluatie te komen. Voor het evalueren van de energie-inname is verandering van het lichaamsgewicht een betere maat dan berekening van de energieinname met de voedingsanamnese. Voor de evaluatie van de vitaminestatus, kan de voedingsanamnese worden gecombineerd met waarden van vitamines in het bloed.

Verschillende gezondheidswerkers kunnen vragen over de voeding stellen aan de patiënt. Voor artsen, verloskundigen en verpleegkundigen zijn korte screeners of apps, zoals over zoutgebruik of calciuminname, heel geschikt. Een meer gedetailleerde voedingsanamnese vraagt namelijk een bepaalde training en expertise. Om die reden is de diëtist de meest aangewezen persoon om deze af te nemen. Als de screening aangeeft dat er mogelijk sprake is van een probleem, is een meer gedegen anamnese nodig.

Het kiezen van de juiste voedselconsumptiemethode zal leiden tot een kwalitatief betere voedselconsumptiemeting. Bij deze keuze kunnen ook praktische overwegingen een rol spelen. Maar als het instrument niet geschikt is voor de doelstelling van de meting of niet aangepast is aan de doelpopulatie, kan deze beter niet worden gebruikt. Dit vanwege wetenschappelijke, maar ook ethische redenen. Een belangrijke factor om een goede keuze te maken, is de beschikbaarheid van gevalideerde methoden. Hoewel er geen enkele perfecte methode is, kan de kennis over methoden, inclusief de oorzaken en grootte van de meetfouten, de uitvoering van een voedselconsumptiemeting aanzienlijk verbeteren. Op grond van deze kennis kan bijvoorbeeld besloten worden om methoden te combineren, aanvullend een biomerker te meten, of het aantal metingen te vergroten. Ten slotte is het belangrijk dat voor het evalueren van de inname de juiste referentiewaarde wordt gebruikt. Dit is in de regel de gemiddelde behoefte, maar kan voor sommige patiënten de aanbevolen hoeveelheid zijn.