Vitamine D-suppletie onder thuiswonende ouderen en de relatie met kwetsbaarheid- Een substudie van het ConsuMEER-onderzoek

— Peerreviewed door de Wetenschappelijk Adviesraad van het NTVD —

Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in het gebruik van vitamine D-suppletie onder thuiswonende 70-plussers en dit te vergelijken met de vitamine D-suppletie uit de Voedselconsumptiepeiling 2010-2012 onder 70-plussers (VCP 70+). Als secundaire vraagstelling werd onderzocht of er een samenhang bestaat tussen kwetsbaarheid en het opvolgen van het vitamine D-suppletieadvies.

Dit onderzoek werd uitgevoerd als een substudie van een gerandomiseerde interventiestudie, het Consu-MEER-onderzoek. Voor deze substudie werden de nulmetingen van 94 thuiswonende 70-plussers gebruikt. Het gebruik van supplementen die vitamine D bevatten werd nagevraagd en gecategoriseerd als ‘voldoende’ (groter of gelijk 20 microgram/dag), ‘onvoldoende’ (<20 microgramg/dag) of ‘niet’. Kwetsbaarheid werd beoordeeld op basis van de Fried frailty criteria. Een deelnemer werd gecategoriseerd als ‘kwetsbaar’ wanneer 3 van de criteria van toepassing waren, en als ‘pre-kwetsbaar’ wanneer 1 of 2 van de criteria van toepassing waren. Eventuele verschillen met de gerapporteerde vitamine D-suppletie uit de VCP 70+ werden getoetst met binomiale toetsen. De Fisher’s exact test werd gebruikt om de samenhang tussen vitamine D-suppletie en kwetsbaarheid te toetsen.

Het percentage thuiswonende ouderen (gemiddelde leeftijd 80,8 jaar, 61,7% vrouw) dat zich hield aan het vitamine D-suppletieadvies was 51% (mannen 44,4%, vrouwen 55,2%). Dit was significant hoger dan de suppletie onder de VCP-populatie (23%, p<0,001). Zeven deelnemers werden gecategoriseerd als ‘kwetsbaar’, 42 als ‘pre-kwetsbaar’. Er was geen verschil in suppletie conform advies tussen de drie kwetsbaarheidscategorieën (p=0,387).

Dit onderzoek laat zien dat het vitamine D-suppletieadvies voor ouderen van 70 jaar en ouder van de Gezondheidsraad nog steeds onvoldoende wordt opgevolgd, ook door meer kwetsbare thuiswonende ouderen. Blijvende aandacht voor adequate suppletie blijft noodzakelijk. Tevens wordt aanbevolen om ook de meer kwetsbare groep mee te nemen in de komende VCP. Trefwoorden Vitamine D-suppletie, ouderen, kwetsbaarheid

Lees hier depdf.

Ondanks de vermeende gezondheidsvoordelen worden de suppletieadviezen slecht opgevolgd: van 215 thuiswonende ouderen in een onderzoek (2015) naar vitamine D-gebruik gebruikte 28% een vitamine D-supplement; slechts 5% gebruikte de door de Gezondheidsraad aanbevolen hoeveelheid van 20 ?g per dag. De Voedselconsumptiepeiling (VCP) onder Nederlandse 70-plussers (periode 2010-2012) bevestigt dit beeld. Slechts 18% van de mannen en 26% van de vrouwen gebruikt een vitamine D-bevattend supplement. De VCP-onderzoeksgroep verkeerde echter in relatief goede gezondheid; personen die wekelijks 18 uur of meer verzorging ontvingen of die terminaal ziek waren, werden uitgesloten van deelname aan de Het uitsluiten van de ouderen bij wie sprake is van functionele achteruitgang en multimorbiditeit, de meer kwetsbare groep ouderen, geeft een onvolledig representatief beeld van de gehele populatie thuiswonende ouderen in Nederland. Juist kwetsbare ouderen zouden gebaat kunnen zijn bij het behalen van de dagelijkse aanbevelingen, vanwege de beoogde gezondheidsvoordelen van vitamine D-suppletie en vanwege de associatie tussen de vitamine D-status en kwetsbaarheid.

Kwetsbaarheid, in het Engels ‘frailty’, is een ouderdomssyndroom dat een voorspeller is van beperkingen, morbiditeit en mortaliteit. Onderzoek suggereert dat kwetsbaarheid voorkómen of beperkt kan worden met een interventie gericht op beweging, een voedingspatroon met voldoende energie en eiwit, vitamine D-suppletie en vermindering van polyfarmacie Een bepaalde gebeurtenis, zoals het krijgen van een aandoening of ziekte, kan voor een positieve verandering zorgen in het voedingspatroon van mensen. Mensen lijken eerder bereid om het voedingspatroon aan te passen wanneer ze de noodzaak daarvan inzien. Hieruit ontstaat de verwachting dat kwetsbare ouderen wellicht eerder bereid zijn om voedings- en suppletieadviezen op te volgen ter bevordering van hun gezondheid. Mogelijk bestaat er een samenhang tussen de opvolging van het vitamine D-suppletieadvies en de mate van kwetsbaarheid: hoe kwetsbaarder, des te groter de bereidheid tot opvolging van het advies? Het doel van dit onderzoek is inzicht te krijgen in het gebruik van vitamine D-suppletie onder thuiswonende 70-plussers die deelnamen aan het ConsuMEER-onderzoek en om dit te vergelijken met de vitamine D-suppletie onder de VCP-respondenten. Als secundaire vraagstelling wordt onderzocht of er een samenhang bestaat tussen kwetsbaarheid en het opvolgen van het vitamine D-suppletieadvies.

Dit onderzoek naar vitamine D-suppletie werd uitgevoerd als substudie van een gerandomiseerde interventiestudie: ConsuMEER. Het doel van het ConsuMEER-onderzoek was de eiwitinname van thuiswonende ouderen te verhogen door middel van thuisbezorgde kant-en-klare eiwitrijke maaltijden. Voor ConsuMEER werden 100 thuiswonende senioren in de leeftijd van 65 jaar en ouder geworven in de maanden februari en maart 2017. De steekproefgrootte werd bepaald op basis van een verwacht verschil in eiwitinname in de interventiestudie. De meeste deelnemers werden geworven door middel van advertenties in lokale kranten in de regio’s Nijmegen en ’s-Hertogenbosch. Voor dit cross-sectionele deelonderzoek werden alle beschikbare nulmetingen van de ConsuMEER-deelnemers van 70 jaar en ouder gebruikt.

De volgende inclusiecriteria waren opgesteld voor het ConsuMEER-onderzoek: 65 jaar of ouder, Nederlands begrijpen, lezen en schrijven, zelfstandig wonend, in het bezit zijn van een magnetron, en goed bereikbaar met het openbaar vervoer voor studenten uit Nijmegen en ’s-Hertogenbosch. Geïnteresseerden werden uitgesloten van deelname wanneer één van de volgende criteria van toepassing was: nierinsufficiëntie, terminaal ziek, eiwitbeperkt of vegetarisch dieet, allergie of intolerantie voor eiwit of zuivelproducten, gebruikmaken van een geheel vloeibaar dieet, en een Mini Mental State Examination (MMSE)-score lager dan 24. Wanneer een potentiële deelnemer lager dan 24 scoorde op de MMSE, maar wel een partner had met een score van 24 of hoger, werden beiden geïncludeerd in het onderzoek. De partner met de hogere MMSE-score werd gevraagd om beide voedingsdagboekjes in te vullen. Voor dit deelonderzoek naar vitamine D werden de gegevens van deelnemers jonger dan 70 jaar niet mee te genomen in de analyses, omdat het suppletieadvies geldt voor 70-plussers. Het onderzoek werd getoetst door de METC van het Radboud universitair medisch centrum, en niet WMO-plichtig bevonden. Voordat de metingen uitgevoerd werden, tekenden alle deelnemers een toestemmingsverklaring.

Om de belasting voor deelnemers te minimaliseren, werden de nulmetingen bij de deelnemers thuis uitgevoerd. Deze huisbezoeken vonden plaats van maart tot en met mei 2017 en werden uitgevoerd door vooraf getrainde studenten. De training had als doel de studenten naar protocol zo gestandaardiseerd mogelijk te laten werken. Om het gebruik van vitamine D-supplementen in kaart te brengen, werd de deelnemers gevraagd welke supplementen zij gebruikten, inclusief merknaam en dosering. Daarnaast werden de volgende vragenlijsten en fysieke testen uitgevoerd:

Om de relatie tussen kwetsbaarheid en vitamine D-suppletie te bestuderen, werden deelnemers beoordeeld op 4 van de 5 Fried frailty criteria met de volgende afkappunten:

Kwetsbaarheid (‘frailty’) was niet een specifiek onderwerp van het ConsuMEER-onderzoek. Daarom was er geen informatie beschikbaar over het 5e Fried-criterium: zelf-gerapporteerde uitputting.

Na het scoren van de afzonderlijke criteria werd een somscore berekend met een range van 0 tot en met 4, waarbij een hogere score een grotere mate van kwetsbaarheid betekende. Een deelnemer werd gecategoriseerd als ‘kwetsbaar’ wanneer er een somscore van 3 of meer behaald werd, en als ‘pre-kwetsbaar’ wanneer er een somscore van 1 of 2 behaald werd, in overeenstemming met Fried et al.

De data werden geanalyseerd met behulp van SPSS (versie 23). Categoriale data werden weergegeven als aantallen en frequenties, continue variabelen als gemiddelden met standaarddeviaties (SD) of mediaan met interkwartielafstand. Er werd vastgesteld hoeveel deelnemers voldoende (20 microgram per dag), onvoldoende (<20 microgram per dag) of geen vitamine D suppleerden. Het percentage dat gebruikmaakte van een vitamine D-supplement werd daarna door middel van een binomiale toets vergeleken met het percentage supplerende 70-plussers van de VCP (2010-2012), zowel voor de totale groep als voor mannen en vrouwen afzonderlijk. Om de secundaire onderzoekvraag over samenhang tussen suppletie en kwetsbaarheid te beantwoorden, werd het verschil in suppletie conform advies tussen de kwetsbare, pre-kwetsbare en niet-kwetsbare deelnemers geanalyseerd met de Fisher’s exact test. Een p-waarde van <0,05 werd aangehouden als significantieniveau.

In totaal werden bij 94 70-plussers nulmetingen uitgevoerd; 61,7% was vrouw, de gemiddelde leeftijd was 80,8 ± 6,2 jaar (zie Tabel 1). De gemiddelde BMI was 27,8; 22,3% had een verhoogd risico op ondervoeding (SNAQ65+ oranje of rood). Bijna driekwart van de deelnemers had twee of meer aandoeningen. Polyfarmacie (het gebruik van 5 of meer medicijnen) kwam voor bij 42,5% van de deelnemers.

Uit Tabel 2 blijkt dat 51,1% (n=48) van de deelnemers suppleerde conform het advies van de Gezondheidsraad, vrouwen (55,2%) vaker dan mannen (44,4%). Nog eens 7 deelnemers gebruikten een vitamine D-bevattend supplement met een dosering vitamine D die lager was dan het advies van de Gezondheidsraad. De overige 39 deelnemers (41,5%) gebruikten helemaal geen vitamine D-bevattend supplement.

Een binomiale test liet zien dat het aantal deelnemers in dit onderzoek dat vitamine D suppleerde (58,5%), significant groter was dan in de VCP (23,0%), p<0,01. Dit gold zowel voor mannen als voor vrouwen.

Onbedoeld gewichtsverlies kwam 10 keer voor, een langzame TUG-test 33 keer, fysieke activiteit onder de gestelde afkapwaarden 4 keer, terwijl 37 deelnemers een te lage handknijpkracht hadden. Bij 3 deelnemers kon geen somscore berekend worden, omdat er metingen ontbraken op één of meerdere onderdelen; deze werden daarom uitgesloten van de berekening van de somscores.

In totaal werden 7 deelnemers (7,7%) gecategoriseerd als ‘kwetsbaar’ (somscore 3 of meer), en 42 (46,2%) als ‘pre-kwetsbaar’ (somscore 1 of 2).

Om de eventuele samenhang te bepalen tussen de opvolging van het vitamine D-suppletieadvies en kwetsbaarheid, werd gekeken hoe het suppletiegedrag was van de groepen ‘niet-kwetsbaar’, ‘pre-kwetsbaar’ en ‘kwetsbaar’ (Tabel 3). Er was tussen de drie groepen geen onderscheid in suppletie conform advies (p=0,387).

De resultaten van het huidige onderzoek naar vitamine D-suppletie door (meer kwetsbare) ouderen laten zien dat het vitamine D-suppletieadvies beter wordt opgevolgd dan door ouderen uit de VCP70+. 51% van de 70-plussers voldeed aan het vitamine D-suppletieadvies van de Gezondheidsraad; dit is een significant hoger per centage dan in de VCP (23%). De VCP-onderzoekspopulatie was volgens de auteurs geen goede representatie van de algehele populatie Nederlandse thuiswonende ouderen; de meer kwetsbare ouderen waren uitgesloten.  Dit onderzoek vormt dus een waardevolle aanvulling op de gegevens van de VCP. Er bleek echter geen significant verband tussen suppleren conform advies en de mate van kwetsbaarheid.

Hoewel in dit onderzoek geen relatie werd gezien tussen de mate van kwetsbaarheid en het opvolgen van het vitamine D-suppletieadvies, hadden we wel te maken met een groep deelnemers die regelmatig in aanraking kwam met gezondheidszorgprofessionals, getuige de gegevens over multimorbiditeit en polyfarmacie. Mogelijk verklaart dat de betere opvolging van het suppletieadvies dan gevonden in de VCP70+, waarin vooral gezonde ouderen waren geïncludeerd.

Een andere verklaring voor dit verschil zou kunnen zijn dat de gegevens uit de VCP, verkregen in 2010-2012 en gepubliceerd in 2013, gedateerd zijn.7 Dit wordt echter tegengesproken door een publicatie uit 2015, die ook laat zien dat slechts 28% van de ouderen zich hield aan het suppletieadvies.6 Het zou ook kunnen dat consumenten in het algemeen meer intrinsieke motivatie hebben om langer in goede gezondheid te leven en hiervoor grip op gezonde voeding te krijgen.17 Dit kan betekenen dat Nederlanders zich steeds bewuster zijn van en gevoeliger voor de geldende adviezen, waaronder ook die aangaande vitamine D.

Een onderzoek uit 2015 naar vitamine D-suppletie onder ouderen laat echter zien dat een gezonde leefstijl een belangrijke reden kan zijn om juist géén vitamine D te slikken. Mensen die zich gezond voelden of vonden dat ze gezond aten, gaven vaak aan geen noodzaak te zien om vitamine D te suppleren.

Daarnaast is het aannemelijk dat de deelnemers die zich vrijwillig hadden aangemeld voor het Consu- MEER-voedingsonderzoek toch al een hoge(re) interesse hadden in gezonde voeding en daarin hun verantwoordelijkheid namen. Dit zou kunnen betekenen dat onze bevindingen een overschatting zijn van het supplementgebruik in de algemene populatie kwetsbare Nederlandse ouderen.

Desondanks is het aantal kwetsbare ouderen dat vitamine D volgens advies suppleert met 51% nog steeds te laag. Om een advies op te kunnen volgen, moet het in de eerste plaats gegeven worden. Uit een enquêteonderzoek onder huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde in 2013 is gebleken dat twee derde van hen bekend is met het suppletieadvies, maar slechts de helft het suppletieadvies geeft op momenten dat het zou moeten. Daar komt bij dat de helft van de specialisten en een vijfde van de huisartsen een te lage dosis adviseert. Dit kan verklaren waarom 7,5% van de ouderen van het huidige onderzoek wel een vitamine D-supplement gebruikt, maar volgens het advies van de Gezondheidsraad onvoldoende. Diëtisten in Nederland hebben eveneens een belangrijke rol in het adviseren van ouderen omtrent de vitamine D-suppletie; ook zij doen dit nog onvoldoende. Slechte informatieverschaffing lijkt hierdoor medeverantwoordelijk voor de slechte opvolging van het advies.

Wanneer navraag wordt gedaan naar het gebruik van vitaminen en mineralen door middel van zelfrapportage, is vaak sprake van onderrapportage. Om deze reden is in dit onderzoek gekozen voor face to face interviews, zodat de mogelijkheid bestond om de gebruikte supplementen erbij te pakken ter verificatie van soort en hoeveelheid, wat de betrouwbaarheid en validiteit van het antwoord heeft vergroot. Het zou een interessante en objectieve aanvulling zijn geweest om de vitamine D-serumwaarde te meten. Dit zou daadwerkelijk inzage hebben gegeven in het al dan niet deficiënt zijn van de deelnemers.

Omdat het ConsuMEER-onderzoek niet als primaire doelstelling had om de kwetsbaarheid van de onderzoekspopulatie te beschrijven, waren slechts gegevens van vier van de vijf kwetsbaarheidscriteria beschikbaar. Mogelijk waren meer deelnemers (pre-) kwetsbaar dan in ons onderzoek werd gevonden. Dat kan worden beschouwd als een tekortkoming van deze studie. Met gebruikmaking van de vier resterende criteria zagen wij geen enkel verschil in vitamine D-gebruik tussen de meer-kwetsbare en minder-kwetsbare deelnemers.

We hopen dat dit onderzoek aanleiding geeft voor een nieuwe studie in een grotere populatie thuiswonende, kwetsbare ouderen, waarbij de rol en draagkracht van de (oplopende) mate van kwetsbaarheid beter inzichtelijk gemaakt kan worden. Het hanteren van een breed geaccepteerd meetinstrument voor kwetsbaarheid, zoals de vijf Fried frailty-criteria, zal de validiteit van de onderzoeksuitkomsten vergroten.

Het percentage thuiswonende, kwetsbare ouderen dat vitamine D suppleerde conform advies van de Gezondheidsraad was significant hoger dan dat van de thuiswonende ouderen uit de VCP-onderzoekspopulatie, maar met net iets meer dan de helft van de deelnemers nog altijd onvoldoende. Er bestond geen samenhang tussen de opvolging van het vitamine D-suppletieadvies en de mate van kwetsbaarheid.

Er lijkt nog veel winst te behalen in de advisering omtrent de vitamine D-suppletie door huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en diëtisten. Een landelijk vastgelegd beleid kan de kwaliteit van de zorgverlening op dit punt verbeteren en gezondheidsbevordering en -winst dichterbij brengen.

De groep kwetsbare ouderen verdient meer aandacht als het gaat om de volledigheid van de gegevens van de VCP. De VCP-resultaten worden gebruikt voor de ontwikkeling van het beleid aangaande voeding, gezondheid, veiligheid, productinformatie en voorlichting. Goed geïnformeerd zijn en blijven over deze risicogroep is een voorwaarde om dit streven te kunnen realiseren.