Nutritional assessment bij kinderen op de PICU

Op de Pediatrische Intensive Care Unit (PICU) van het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (MUMC+) worden kritisch zieke kinderen behandeld. Daarbij zijn gewicht en lengte niet altijd op de reguliere manier meetbaar. Hoe beoordeel je dan de voedingstoestand, en dus of de dieetbehandeling effectief is?

Eerder publiceerden we over de ervaringen van diëtisten met nutritional assessment bij kinderen en de meerwaarde voor de diagnostiek van de voedingstoestand.¹ Aanvullend stelden we in dit afstudeeronderzoek de volgende onderzoeksvraag: ‘Welke nutritional assessment-instrumenten zijn geschikt om de voedingstoestand te bepalen en te evalueren van kinderen op de PICU bij wie gewicht en lengte niet meetbaar zijn?’

In semigestructureerde interviews vroegen we naar de ervaringen en meningen van zorgprofessionals over verschillende nutritional assessment-instrumenten. De interviews namen we af bij diëtisten van de werkgroep Kinderen van het Nutritional Assessment Platform (NAP) (n=5), klinische diëtisten (n=3), artsen (n=1) en verpleegkundigen (n=1) in zeven Nederlandse ziekenhuizen met een PICU-afdeling en op één hogeschool.

Volgens de participanten moet het meten van gewicht en lengte de standaard zijn. Ook vinden ze dat het kind als eigen referentiewaarde kan dienen als er geen geschikte referentiewaarden beschikbaar zijn. Bij de geïnterviewde diëtisten was geen consensus over welk instrument het beste gebruikt kan worden als het meten van gewicht en lengte niet mogelijk is. Ze gaven aan dat ieder instrument een of meerdere bezwaren heeft, waardoor het van belang is dat verschillende nutritional assessment-instrumenten worden gecombineerd. Welke combinatie het meest geschikt is, is afhankelijk van de ziektetoestand van het kind, het doel van de meting en of de uitkomst van de meting het dieetbehandelplan beïnvloedt. Er is behoefte aan een aanbeveling over welke combinatie van instrumenten het beste gebruikt kan worden.

Bij het bepalen van de voedingstoestand van het kind moet je op basis van de ziektetoestand kijken welk instrument of combinatie van instrumenten geschikt is. Het uitvoeren van de verschillende metingen moet elk ziekenhuis in een protocol vastleggen, zodat iedereen de voorgeschreven metingen op dezelfde manier uitvoert. Op deze manier verklein je de variatie tussen beoordelaars. Naast de uitkomsten van de meting moet worden gerapporteerd welke meting is uitgevoerd, door wie, en op welke manier.

Het advies is om eerst te kijken of gewicht en lengte gemeten kunnen worden, eventueel via een rolstoelweegschaal of bedweegschaal. Als dat niet mogelijk is, kan een rekengewicht als alternatief fungeren. Als alternatief voor lengte kan de armspanwijdte, de ulnalengte of de kniehoogte worden gebruikt. Wanneer deze alternatieven niet mogelijk zijn, is het advies om de meest recente gegevens van gewicht en lengte te gebruiken.

De metingen van de bovenarmomtrek en schedelomtrek zijn praktisch het meest geschikt om uit te voeren op de PICU-afdeling. De bovenarmomtrek is een goede voorspeller van ondervoeding (en daarmee de voedingstoestand van een kind). ² Deze kan bij iedere patiënt gemeten worden. Het is belangrijk om een arm zonder infusen, slangen en pleisters te meten, en er moet worden gerapporteerd welke arm is gemeten, wat de uitkomst is en of er (verwacht wordt dat er) sprake is van oedeem, wat de meting kan beïnvloeden. Ook de schedelomtrek is een belangrijke meting, omdat deze een indicatie geeft van de hersenontwikkeling en voedingstoestand in relatie tot ondervoeding.³ De schedelomtrek meten wordt bij kinderen tot twee jaar aanbevolen.

Deze nutritional assessment-instrumenten zijn geschikt om de voedingstoestand van kinderen te bepalen, omdat deze metingen de nauwkeurigste schatting geven van de lichaamssamenstelling of het rustmetabolisme ten opzichte van de andere onderzochte metingen. Als het doel is om inzicht te krijgen in de lichaamssamenstelling, is het advies om bij kinderen vanaf vijf jaar naast gewicht- en lengtemetingen en het meten van de bovenarmomtrek de BIVA of BIS uit te voeren. Voor kinderen onder de vijf jaar zijn deze methodes niet gevalideerd.

Als het doel is om inzicht te krijgen in de voedingsbehoefte van het kind, is het advies om naast gewicht- en lengtemetingen en het meten van de bovenarmomtrek, de indirecte calorimetrie met het Q-NRG+ apparaat van COSMED uit te voeren. Afhankelijk van of het kind aan de beademing ligt, gelden verschillende indicaties wanneer de meting uitgevoerd mag worden. Bijvoorbeeld: vanaf 10 kg mag de meting met een mondstuk worden uitgevoerd bij zelfstandig ademende kinderen. Er zijn echter enkele nadelen bij het uitvoeren van dit nutritonal assessment-instrument. De metingen kunnen spannend zijn voor kinderen en het kan lastig zijn om kinderen te instrueren om stil te blijven liggen tijdens de meting. Daarnaast is het bij de BIVA en BIS onbekend of de apparatuur waaraan het kind ligt de meting verstoort. Daarnaast zijn de plakkers van deze meting groot, waardoor er bij kleine kinderen niet voldoende afstand tussen plakkers zit.

Spierechografie kan mogelijk in de toekomst een geschikte meting zijn, als er voldoende onderzoeken gedaan zijn hoe de meting in de dieetbehandeling van kinderen toegepast kan worden en als de meting gevalideerd is voor kinderen.

De polsomtrek is niet geschikt, omdat deze meting weinig zegt over de voedingstoestand. De huidplooimeting en handknijpkrachtmeting zijn ook niet geschikt, omdat deze metingen praktisch niet uitvoerbaar zijn bij kinderen vanwege de grootte en het gewicht van de meetinstrumenten. Tot slot is de BIA niet geschikt, omdat deze meting een vertekend beeld geeft van de lichaamssamenstelling wanneer er sprake is van een verstoorde vochthuishouding, wat een veelvoorkomend probleem is op PICU-afdelingen.