Het gaat in de gezondheidszorg veel te veel over ziekte

Baukje van den Heuvel over prehabilitatie

Chirurg Baukje van den Heuvel verbaast zich erover dat gezondheid zo weinig aandacht krijgt in de gezondheidszorg; het gaat alleen maar over ziekte. Maar hoe gezonder je een operatie in gaat, hoe beter je er uitkomt. Dat blijkt ook uit ook het prehabilitatieprogramma Fit4Surgery, waarin voeding een belangrijke rol speelt. “Diëtisten zijn de autoriteit op voedingsgebied. Maar jullie moeten je veel meer laten horen!” 

“Het is een programma om patiënten voorafgaand aan een grote operatie in een zo goed mogelijke conditie te brengen. Een zeer intensief, multidisciplinair prehabilitatieprogramma met vijf modaliteiten: voeding, beweging, mentale ondersteuning, begeleiding bij stoppen met roken en drinken (en andere intoxicaties), en aandacht voor comorbiditeit en kwetsbaarheid. Het is belangrijk om al deze factoren goed in beeld te hebben. Want je kunt niet ‘zomaar’ gaan prehabiliteren; dat is een nauwkeurig proces.” 

“De hoofdbehandelaar, doorgaans de chirurg, initieert. Vervolgens hebben we in het Radboudumc prehabilitatiecoördinatoren. Deze screenen en scoren op alle domeinen: wat heeft iemand nodig? Maar ook een casemanager of de hoofdbehandelaar zelf kan dit doen, dat verschilt per ziekenhuis. Het programma begint direct bij de indicatie voor een operatie, zodra de diagnose gesteld is. Je wilt namelijk de hele periode die voorafgaat aan een operatie benutten. Die periode is begrensd door kwaliteitsnormering. Bij darmkanker moet iemand bijvoorbeeld binnen vijf weken geopereerd worden. Dat betekent dat het programma daar nog tussen ‘gepropt’ moet worden. Dat vergt dus ook wel wat van de logistiek: je moet het programma zo vormgeven dat de patiënt in korte tijd heel fit wordt. Daarom is de training ook zo ontzettend intensief.”

“We willen voor iedereen, ongeacht uitgangconditie of leeftijd, hetzelfde bereiken: tien procent toename in conditie en spierkracht. Dat is relatief, want we baseren het bij elk individu op zijn of haar uitgangssituatie. Die tien procent is een internationale afspraak, en ook enigszins arbitrair. Voor preciezere cijfers hebben we gegevens uit grotere cohortonderzoeken nodig. Waarmee we ook nauwkeuriger kunnen nagaan wat voor wie het beste werkt. Zover zijn we nog niet, maar we zijn al heel blij met de fantastische resultaten die we nu behalen.”

“Voorafgaand aan zo’n operatie ben je natuurlijk niet in je beste doen. Je moet het daarom goed uitleggen; dat is het allerbelangrijkste. Want op het moment dat je hoort ‘je hebt kanker’, heb je het gevoel dat je gezondheid en lijf je helemaal in de steek hebben gelaten. En dan krijg je te horen: we gaan nu even aan een fitheidsprogramma werken. Dat vraagt om een goede toelichting. We vertellen je dat je zo’n operatie moet zien als een marathon, en dat je daarvoor in goede conditie moet zijn. En dat je daar dus voor moet trainen. Maar we vertellen ook dat daarmee de helft van de complicaties afneemt, dat je korter in het ziekenhuis ligt en dat je oncologische overleving verbetert. Dat triggert mensen enorm.”

“Ja, meer dan negentig procent. Want de resultaten die we in het vooruitzicht stellen stimuleren mensen natuurlijk. Ze geven je als patiënt het gevoel dat je zelf iets kunt doen. En de chirurg vertelt je dit, dus daar gaat ook nog een soort ‘wittejasseneffect’ van uit. We maken ook duidelijk dat het echt een onderdeel is van de behandeling. En dat het heel intensief is. Maar het is ook een heel overzichtelijke periode. We nemen mensen helemaal aan de hand mee; ze hoeven niets zelf te doen. Alles is uitgestippeld en geregeld en gebeurt onder begeleiding.”

“De eerste twee trainingen zijn héél zwaar. Dan denken mensen echt: ‘waar ben ik aan begonnen…’. Zeker de intervaltrainingen op de fiets bij de fysio. Maar bij de derde training gaat het al wat makkelijker, en na een week voelen ze echt dat hun conditie verbetert. En dat is nieuw voor ze. Dan horen we reacties als: ‘Ik heb nooit naar de supermarkt kunnen fietsen.’ Of: ‘Ik heb altijd last van de artrose in mijn knie als ik de trap oploop, maar dat heb ik nu niet meer.’ Terwijl ze dus net hebben gehoord dat ze kanker hebben. Dat zorgt voor een enorme positieve bekrachtiging, een soort self empowerment: ik heb invloed op mijn uitkomsten, ik kan mezelf gezonder maken. Dat werkt bijna verslavend.”

“Helaas hebben we nog niet de handen van de stakeholders op elkaar om het Fit4Surgery-programma na de operatie voort te zetten. Veel oncologiepatiënten kunnen na de operatie wel starten met oncologische revalidatie, maar dat staat hier los van. Terwijl wij het natuurlijk het liefst in één programma zouden hebben, want deze resultaten zijn een geweldige motivatie voor gedragsverandering. Als je dit drie maanden vol weet te houden, is het al bijna een soort gewoonte geworden. Dus mijn grote wens is een ‘fit after surgery’-vervolgprogramma!”

“Slechts twee verzekeraars, CZ en VGZ, vergoeden het. Maar alleen in regionale afspraken. Het wordt per ziekenhuis geregeld, nog niet landelijk. Daar zijn we wel heel druk mee bezig, maar dat loopt op zo veel dingen vast. Bijvoorbeeld dat fysiotherapie niet in de basiszorg zit, of hoe de geldstromen moeten lopen. En op bewijs. Volgens het Zorginstituut is er voor prehabilitatie onvoldoende wetenschappelijke bewijskracht. Er is al veel en goed onderzoek gedaan. Met onomstotelijk bewijs: alles wijst in dezelfde richting, maar het is te weinig voor een meta-analyse. Maar moeten we daar nou met z’n allen op gaan zitten wachten?! Kunnen we tot die tijd niet een regeling treffen met een soort overbrugging? Het stomme is: verbeteren van gezondheid of welke vorm van preventie dan ook, valt onder geen enkele zorgverzekering.”

“Jazeker. In ziekenhuizen heeft gezondheid helemaal geen plek. We hebben het over gezondheidszorg. Maar we scoren patiënten op ziekte, totaal niet op gezondheid. Dat is toch gek? Waarom kijken we bijvoorbeeld niet hoe belastbaar iemand is. Hoe is zijn kracht, zijn conditie? Hoe makkelijk kan een patiënt de trap oprennen? Dat wordt niet gescreend. Maar dat maakt natuurlijk wel een wezenlijk verschil in het behandelings- en genezingsproces. Dat heeft mij altijd verbaasd. We doen alsof onze gezondheidszorg over gezondheid gaat, maar dat is helemaal niet zo; het gaat alleen maar over ziekte. We zijn als medici ook puur getraind in ziekte. We weten eigenlijk niets over gezondheid.”

“We moeten anders over gezondheid gaan nadenken, en ons realiseren dat gezondheid véél groter is dan ‘het domein van de dokter’. Gezondheid zit ’m ook in opleiding, inkomen, arbeidsomstandigheden. Leefstijl is daar een onderdeel van, maar ook dat bepaalt niet alles. Het idee dat je gezondheid je eigen verantwoordelijkheid is, is maar ten dele waar. Dat gaat voorbij aan de invloeden van alle omgevingsfactoren, en van bijvoorbeeld de voedingsindustrie en de farmaceutische industrie. Het is niet jouw eigen keuze om gezond of ongezond te zijn. Die verantwoordelijkheid kan je niet alleen bij een individu leggen. Daar zijn we met z’n allen verantwoordelijk voor, de hele maatschappij.”

“Wat Fit4Surgery zo goed aantoont, is dat ook nog tijdens een behandeling aandacht voor gezondheid écht loont, in alle gevallen. Iemand is ziek, maar kan nog steeds zijn of haar gezondheid verbeteren. Dat is bij elke behandeling zinvol en belangrijk, ook tijdens bestraling en chemotherapie, of bij diabetes. Er zijn ontzettend veel ziektes en aandoeningen die je sowieso met leefstijl enorm kunt verbeteren. Mijn pleidooi is dat wij hier als ziekenhuizen, specialisten en (para)medici een verantwoordelijkheid in moeten nemen. Zoals de relatie tussen voeding en ziekte, jullie domein. Alle ins en outs daarvan moeten veel breder bekend worden, bij iedereen!”

“Ja, en die moet véél meer in beeld. Laat van je horen! Dat doen jullie naar mijn idee echt te weinig. Dus vertel dat verhaal, keer op keer, aan iedereen. Welke invloed heeft voeding nou precies op ziektes? Wat is de rol van vezels bij maag-darmaandoeningen? En hoe zit het met vleesconsumptie en kanker? Hoezo wordt er nog cola op scholen verkocht? Waarom voldoet het aanbod in de supermarkt niet aan de Schijf van Vijf? Op de gastro-enterologische en maag-lever-darmafdelingen heb ik nog ‘het lichtverteerbaar’ dieet horen voorschrijven: een wit beschuitje met jam en een bakje gesuikerde gele vla. Weg ermee! Een bord moet gewoon voor twee derde gevuld zijn met groente. En het voedselaanbod in een ziekenhuis moet honderd procent gezond zijn, alles binnen de Schijf van Vijf!” 

“Ja, ik kan hier heel fel over worden. Jullie hebben zo’n mooi vak. Voeding speelt zo’n belangrijke rol in gezondheid… Dat móet gewoon veel meer op de voorgrond. Maar we hebben te maken met twee problemen: Nederland eet niet gezond en het belang van gezond eten wordt onderschat. Daar ligt de uitdaging. Daarin moeten we met z’n allen stappen zetten, elkaar weten te vinden, versterken, onderlinge verschillen overbruggen. We doen al veel, maar het is nog lang niet genoeg. Als Nederlandse Vereniging van Diëtisten, als vertegenwoordiger van alle diëtisten, ben je dé autoriteit op dat gebied. En moet je een statement maken, harder met de vuist op tafel slaan waar dingen niet goed gaan. Er is momentum, maar we laten het – met z’n allen – nog te veel liggen. Dat geldt overigens ook voor mijn eigen beroepsgroep en eigenlijk de hele gezondheidszorg. Maar voeding moeten júllie claimen, op zo’n manier dat niemand meer om jullie heen kan.”

“Bij ons op de gastro-enterologische afdeling liggen mensen met aandoeningen aan hun maag-darmstelsel. Daar liggen natuurlijk veel raakvlakken voor de samenwerking tussen artsen en diëtisten. Maar overal op de werkvloer kun je die samenwerking aangaan: in de kliniek, in multidisciplinaire bijeenkomsten, aan het bed. Op al die plekken kun je artsen informeren. Je moet ze overtuigen. Met inzicht in hoe voeding ziekte beïnvloedt: het ontstaan, de ontwikkeling. En het praktische deel: wat moet deze patiënt eten en waarom? Dat moet gehoord worden. Voedings- en dieetleer zijn gouden eieren. Het grootste deel van genezing ligt in voeding, daar ben ik van overtuigd. Geneeskunde zonder de diëtist is ondenkbaar. En daarmee zijn jullie onmisbaar.”

Lees hier het artikel in pdf.

Zie ook het artikel “Vanuit andere invalshoeken naar de patiënt kijken“

Contact: Baukje.vandenheuvel@radboudumc.nl