De filosofie van voeding … en wat de diëtist daarmee moet

Niet vragen beantwoorden, maar antwoorden bevragen: dat is een mooie definitie van filosofie. Hoe past filosofie binnen de diëtetiek? Matthijs Fleurke en Dorien Voskuil zetten hun gedachten hierover op een rij.

‘Wat is gezonde voeding?’ Deze vraag wordt steeds vaker gesteld, zowel in de media als op het diëtistisch spreekuur. Bij het beantwoorden van deze vraag wijzen invloedrijke critici de autoriteit van de wetenschap af. Waarom wantrouwen mensen wetenschappelijke antwoorden? Waarom moet de diëtist uitleggen dat hij of zij de onderzoeken van de Gezondheidsraad volgt? Waarom zijn de adviezen van het Voedingscentrum problematisch geworden?

In het najaar van 2017 organiseerde nieuwsplatform Foodlog de zesdaagse cursus Filosofie van voedingswetenschap. De focus lag op de vraag waarom het zo moeilijk is om een antwoord te geven op de vraag ‘Wat is gezonde voeding?’ Als cursisten raakten we enthousiast om een pleidooi te houden voor het belang van filosofie voor diëtisten.

Wat is filosofie eigenlijk? Een mogelijke omschrijving zou kunnen zijn: ‘niet vragen beantwoorden, maar antwoorden bevragen’. Een voorbeeld hiervan gaf filosoof en arts Bert Keizer in het NTVD van april 2018. Hij gaat er niet vanuit dat ondervoeding bij ouderen een probleem is, maar vraagt zich juist af waarom dat eigenlijk een probleem zou zijn.¹ De wetenschap probeert vragen te beantwoorden. Zo wil voedingsleer antwoorden geven op de vraag wat gezonde voeding is. Maar het is de taak van de filosofie om de gegeven antwoorden kritisch te bevragen.

De bekende filosoof Immanuel Kant (1724-1804) stelde drie filosofische kernvragen:

Deze drie vragen gebruiken we in dit artikel om handen en voeten te geven aan ons doel – een pleidooi houden voor het belang van filosofie in de diëtetiek. We zetten daarbij voorbeelden uit de diëtistische praktijk in. Onze methode is filosofisch: aan de hand van de drie kernvragen van Immanuel Kant beantwoorden we geen vragen, maar bevragen we antwoorden.

Stel: een cliënt vraagt aan een diëtist wat gezonde voeding is. Volgens onze methode volgt eerst een tegenvraag: waarom zou je deze vraag aan een expert, zoals een diëtist, stellen?

“Voeding is toch eigenlijk heel gewoon”, zei een van de docenten van de cursus, een filosoof. “Baby’s hebben al een aangeboren reflex om melk te drinken. Ons lichaam geeft aan wanneer er eten in moet en wanneer het vol zit, en wat lekker is en wat niet. Tradities vertellen ons wat wel en niet acceptabel is … Waarom hebben we daar een expert, zoals een diëtist, voor nodig?”

Mensen lijken steeds afhankelijker te zijn van (wetenschappelijke) experts, in plaats van dat ze hun eigen gezonde verstand gebruiken.³ Het is bijvoorbeeld lastig om aan voeding te denken zonder ook aan gezondheidseffecten te denken. Dat is het soort denken dat typisch is voor een expert, maar niet voor een leek (of dat zou niet zo moeten zijn). Het zijn juist ook experts die vaak zo ingewikkeld over voeding doen. Denk maar eens aan de controverse over alcohol: is één glaasje nu wel of niet goed?⁴ Of denk aan het advies over vlees en vleeswaren: het mag wel, maar niet meer dan vijfhonderd gram per week. Of je mag maximaal driehonderd gram rood vlees. Of het mag niet bewerkt zijn. Of het moet vervangbaar zijn. Of het kan, mits we voldoende ijzer binnenkrijgen …

Een andere logische filosofische tegenvraag betreft niet de expert, maar de voedingswetenschap zelf: waarom zou de voedingswetenschap de vraag naar gezonde voeding kunnen beantwoorden? Voor leken is de voedingswetenschap ingewikkeld, omdat de uitkomsten soms enorm in strijd zijn met onze alledaagse ervaring. ‘Gewone’ mensen weten of geloven vaak dingen over voeding doordat ze uit ervaring begrijpen wat het effect van de inname is.

De wetenschappelijke methode werkt natuurlijk anders. Deze is gebaseerd op aanwijzingen (bewijs is hier niet de juiste vertaling van ‘evidence’) en vooronderstellingen. De voedingswetenschap, die uitspraken baseert op gemiddeldes, kan dus tot heel andere conclusies komen dan een leek al jaren bij zichzelf ervaart. Dat kan natuurlijk tot verwarring of zelfs tot scepsis leiden.

De voedingswetenschap heeft te maken met een complex onderzoeksgebied en complexe methoden. De ene mens is immers de andere niet. Wat bij de een leidt tot overgewicht, doet dat bij de ander niet. Sommige mensen roken, sporten niet en eten ongezond, maar worden toch niet ziek. Anderen roken niet, sporten wel en eten gezond, maar worden wel ziek. Omdat alle combinaties van deze (en andere) variabelen mogelijk zijn en in de tijd kunnen veranderen, is voedingswetenschappelijk onderzoek naar de effecten van bijvoorbeeld vruchtensappen op de gezondheid lastig, zeker op de langere termijn.

Ook de methoden die de voedingswetenschap gebruikt, zijn complex. De gouden standaard, de randomized controlled trial (RCT), is vaak niet toe te passen. Daar zijn namelijk veel mensen voor nodig, het is ethisch vaak niet verantwoord en het is simpelweg vaak niet haalbaar om één aspect te isoleren en de overige gelijk te houden.

Om het effect van bijvoorbeeld vruchtensappen op gezondheid te meten, moeten wetenschappers bijvoorbeeld weten wat mensen hebben gegeten en gedronken. Maar hoe komen ze daar achter? Voedingsdagboekjes leveren immers (vaak) onnauwkeurige gegevens op. Kortom: een grote verscheidenheid aan interacterende oorzaken en een grote verscheidenheid van aan elkaar gerelateerde uitkomsten maken de voedingswetenschap erg complex.

Stel dat een diëtist op de vraag ‘Wat is gezonde voeding?’ antwoordt: ‘Margarine van dit en dat merk.’ De filosofische tegenvraag zou zijn: welke redenen heeft de diëtist om te zeggen dat deze margarine gezond is? Vanwege de context van ons onderwerp (de cursus die we volgden) relateren we deze filosofische kernvraag vooral aan financiering van onderzoek en praktijkvoering.

Een docent van de cursus die (financiering van) voedingsonderzoek van een groot levensmiddelenbedrijf regelt, liet zien wat het bedrijf doet om integer te handelen bij het doen van onderzoek. Hij vertelde echter ook dat het bedrijf tegen veel (voor)oordelen aanloopt. Mogen bedrijven überhaupt wetenschappelijk onderzoek financieren? Het lijkt erop dat ze de schijn tegen hebben. We wantrouwen grote voedingsbedrijven namelijk, omdat ze alleen maar uit zouden zijn op geld en zelfs ten koste van onze gezondheid meer willen verdienen.

De werkelijkheid is complexer. Zonder samenwerking met bedrijven kan veel onderzoek niet gedaan worden. En zijn er überhaupt financiers (en onderzoekers) die waardenvrij onderzoek doen? Het zijn niet alleen bedrijven, zoals onderzoeksfinanciers, die onderliggende waarden hebben. Een andere cursusdocent liet zien dat financiers van voedingsonderzoek vaak vasthouden aan traditional research, in plaats van aan participatory research.

Voedingsonderzoek is dus voor een deel politiek, omdat het te maken heeft met macht en geld. Natuurlijk, we zullen het allemaal verwerpelijk vinden als een financier onwelgevallige conclusies onder de pet houdt. Maar mag een financier zich wel bemoeien met de onderzoeksvraag? Of met de methode? En is er wel een duidelijke grens?

Binnen de voedingswetenschap klinkt dus niet elke stem even hard. En daar zijn meer voorbeelden van. Zo verzucht een andere docent, een diëtist die patiënten met diabetes type 2 op een niet-standaard manier behandelt, dat ze eigenlijk altijd een hoogleraar nodig heeft die haar ideeën steunt om geloofwaardig gevonden te worden. Weer een andere docent, een kinderarts die in opstand komt tegen bijvoorbeeld kindermarketing, zegt hetzelfde: je moet echt een bepaalde positie hebben verworven, voordat mensen in Den Haag, maar ook bij lagere overheden, naar je luisteren.

Stel dat we precies weten hoe we gezond moeten eten, zodat we niet ziek worden. De filosofische tegenvraag voor deze vraag zou kunnen zijn: kunnen we daar wel iets over zeggen? Want wat eens als gezond gold, is dat nu mogelijk niet meer. De discussie over de gezondheid van bijvoorbeeld zuivel, vetten en koolhydraten zal nog wel even duren. ⁵ Ondertussen gaan wetenschappers verder. Er komen steeds nieuwe ontwikkelingen en nieuwe beloftes bij.

Tijdens de cursus kregen we met het programma Keer Diabetes2 Om heel concreet zicht op een belofte, namelijk dat medicijnen tegen diabetes type 2 niet meer nodig hoeven zijn.⁶ Geldt dit voor iedere patiënt met diabetes type 2? Ook andere beloftes kwamen we tegen. Het gebruik van big data kan bijvoorbeeld helpen bij het stellen van diagnoses of in commerciële settings. Denk aan de bonuskaart van de Albert Heijn, die ook gebruikt kan worden om een veelheid van gegevens te combineren: op welke dag en welke tijd winkelt iemand, wat koopt diegene, hoeveel is dat, hoe past dat in vroegere aankopen, hoe past dat bij soortgelijke mensen, enzovoort.

Aan zo’n persoonlijke bonuskaart kan in de toekomst ook een andere functie toegevoegd worden. Zo liet een cursusdocent zien dat we met individualized nutrition, door de bestudering van het individuele genoom, wellicht maatregelen kunnen treffen waardoor mensen 123 jaar kunnen worden. Heel concreet betekent individualized nutrition dat we, als we bijvoorbeeld in de toekomst een pakje boter kopen en onze kaart scannen, niet het algemene advies ‘Vet is slecht voor u’ krijgen, maar: ‘Voor u, meneer Jansen, geldt dat u anderhalf jaar minder lang leeft als u dit eet’. Hoewel we ook hierover natuurlijk vele filosofische vragen kunnen stellen, beperken we ons tot één vraag: misschien kunnen we in de nabije toekomst inderdaad 123 jaar worden, maar willen we dat wel?

Aan de hand van drie filosofische vragen hebben we, door antwoorden te bevragen, geprobeerd te laten zien wat het belang is van filosofie voor diëtisten. Diëtisten baseren zich in hun werk voor een belangrijk deel op de resultaten van de (voedings)wetenschap. Voedingswetenschap kan mensen echter afhankelijk en onzeker maken, en gebruikte methodes en aannames zijn niet altijd onomstreden. Ook blijkt dat wat onderzocht wordt nogal eens van geld en macht afhangt. En ten slotte kunnen we ons afvragen of beloftes uit de wetenschap wel echt aansluiten bij wat cliënten willen.

Een van de grootste verschillen tussen diëtisten en (voedings)wetenschappers is dat diëtisten echte patiënten voor zich hebben, en met hen – en eventueel hun naasten – een zekere relatie hebben. Daardoor weet een diëtist dat wetenschappelijke feiten alleen maar waardevol zijn als ze in de context van het alledaagse leven van die specifieke patiënt geplaatst kunnen worden. Daar gaat wat ons betreft diëtistische filosofie over: over de waarden van voedingswetenschap en over de waarde ervan voor al die verschillende patiënten.

‘Wat is gezonde voeding?’ We hebben deze vraag vanuit drie filosofische vragen belicht. Elk van deze vragen geeft aanleiding om nieuwe vragen te stellen die ons relevant lijken voor de diëtetiek.

Mensen kunnen door de vele berichten in de media over voeding en gezondheid, die elkaar nogal eens tegenspreken, sceptisch worden over (voedings)wetenschap en diëtetiek. Bespreek je de waarde van wetenschappelijk onderzoek en je eigen ervaring weleens met patiënten?

Verzekeraars lijken van plan te zijn om te beknibbelen op de vergoeding voor consulten. Daarmee staat het inkomen van diëtisten onder druk. Hoe ver mag een diëtist gaan om het inkomen op een andere manier aan te vullen? Mag je als diëtist bijvoorbeeld commerciële producten aanraden, zonder erbij te zeggen dat je persoonlijk verbonden bent aan de producent? Kun je op je website producten promoten als de producent je daar iets voor geeft?⁷

(Voedings)wetenschap kan mensen mooie beloftes doen over de toekomst. Gelden die beloftes vooral voor een bepaald type patiënt (bijvoorbeeld een patiënt die in staat is en bereid is om telkens gezonde keuzes te maken en die daarin door naasten gestimuleerd wordt)? En zijn gezondheid en een lang leven voor iedereen het hoogste doel?