Onderzoeker Haske van Veenendaal over Samen Beslissen
Woensdag 15 september 2021Onderzoeker Haske van Veenendaal heeft zich gespecialiseerd in shared decision making, oftewel ‘samen beslissen’ door zorgverlener en patiënt. Het gaat over een stapje terug doen en loslaten, om uiteindelijk samen de juiste beslissing te nemen: (hoe) behandelen of niet behandelen? De methode zorgt voor meer autonomie en tevredenheid van de patiënt én voor lagere zorgkosten.
Van Veenendaal geeft advies en trainingen rond het onderwerp ‘samen beslissen’. Ook voert hij een promotieonderzoek uit waarin deze vorm van communicatie tussen zorgverlener en patiënt centraal staat. Voor zijn studie kijkt hij vooral naar de rol die zorgverleners spelen, onder wie diëtisten. Een team van het Universitair Medisch Centrum Utrecht maakte al kennis met de Samen Beslissen-methode.
Regie bij patiënt
Van Veenendaal: “In gesprekken met diëtisten valt me op dat het veelal gaat over de functionaliteit van voeding: voldoende calorieën en eiwitten, de medische kant. Het is niet gek dat het gesprek snel over medicalisering gaat in een omgeving als het ziekenhuis. Maar naast een medische zit er een belangrijke persoonlijke kant aan. Bij ‘samen beslissen’ breng je beide aspecten in goed besluit samen.”
Voor zijn promotieonderzoek en in zijn trainingen laat Van Veenendaal (para)medici via rollenspellen ervaren hoe het voelt en wat het betekent om de regie rond zorgbehandelingen meer bij de patiënt te laten liggen. “Écht samen beslissen lijkt eenvoudig, maar in de praktijk is het nog slecht geïmplementeerd en wordt het matig toegepast”, weet Van Veenendaal. Dat wil volgens hem niet zeggen dat de huidige gesprekken tussen zorgverleners en patiënten slecht zijn. “Er gaat al heel veel goed. Er is onder patiënten een grote tevredenheid over de kwaliteit van de gesprekken.”
Gesprekken voorspellen
De Samen Beslissen-methode gaat een stapje verder en komt neer op ‘écht samen’ tot de juiste beslissing komen. “In het ideale geval komen het medische aspect vanuit de zorgprofessional en de wens van de patiënt samen”, aldus Van Veenendaal. “De gesprekken die ik opneem en de rollenspellen tussen zorgprofessionals en patiënten zijn vaak confronterend. De meeste zorgverleners zijn niet gewend dat er iemand meekijkt bij hun handelen en functioneren.”
Als Van Veenendaal zo’n twee tot vier gesprekken van zorgverleners heeft geobserveerd, kan hij meestal vaststellen hoe gesprekken bij een bepaalde persoon zullen verlopen, omdat ze vaak op een vaste manier plaatsvinden”, zegt hij. Vervolgens kijkt hij naar de aangrijpingspunten voor de methode die hij gebruikt voor het samen beslissen. “Mijn inbreng wordt niet altijd geaccepteerd. Wie ben ik dan wel om een zorgprofessional te coachen; ik voer immers geen gesprekken met patiënten?! Maar de meeste mensen zijn nieuwsgierig en bereid te leren,.”
Het 4-stappenmodel
Keuze, proces en rolverdeling
In trainingen en in de feedback die wordt gegeven op gesprekken van zorgverleners, gebruikt Van Veenendaal een 4-stappenmodel, waarin naar een uiteindelijke keuze van de patiënt én zorgverlener wordt toegewerkt, waar beiden achter kunnen staan. “De eerste stap is een moeilijke”, weet Van Veenendaal uit ervaring. “De zorgverlener, die vaak gebonden is aan richtlijnen en een hoop kennis en ervaring met zich meedraagt, moet een patiënt een vrije keuze bieden om zo betrokkenheid van de patiënt bij deze keuze te maximaliseren. Het gaat erom een keuze zo neutraal mogelijk te presenteren. Als iemand het risico op ondervoeding heeft, zal het aanbieden van medicinale of eiwitverrijkte voeding misschien de eerste keuze van een diëtist zijn. Dan loop je het risico, daarop vanaf het begin op te gaan sturen, omdat je het besluit feitelijk impliciet al aan het begin hebt gemaakt. Maar eerst ga je samen met de patiënt naar de mogelijkheden kijken die er zijn (stap 2), en wat het voor iemand betekent (stap 3). Te vaak gaan zorgverleners voorbij aan wat de patiënt belangrijk vindt, zeker als ze toch al weten wat medisch gewenst is. Maar je moet aan het begin van het gesprek de verschillende opties netjes naast elkaar houden. En expliciet aan de patiënt aangeven dat je samen tot een goed besluit komt: de zorgverlenergeeft informatie en de patiënt geeft aan wat hij of zij belangrijk vindt.”
Van Veenendaal geeft een voorbeeld: “Als een kankerpatiënt ervoor kiest om niet verder behandeld te worden, kan dat voor een zorgverlener heel lastig zijn. Maar jij kunt als professional nog steeds de patiënt terzijde staan. Samen een goede keuze maken neemt onzekerheid weg. Het draait om wat voor de patiënt in zijn of haar leven belangrijk is, en wat de verwachtingen zijn.”
Medisch technische mogelijkheden
In een vervolgstap bespreekt de zorgverlener de neutraal aangeboden (behandel)opties met de patiënt. De zorgverlener zorgt ervoor dart de technische en medische aspecten goed begrepen worden en bespreekt de voor- en nadelen. “Daarbij is het belangrijk dat de informatie waar mogelijk gevisualiseerd wordt en dat er voldoende feedback van de patiënt komt.”
Voorkeuren verkennen
In deze stap is het van belang uit te vinden wat voor de patiënt belangrijk is in relatie tot de keuzes die voorliggen. Of iemand zich wel of niet laat behandelen, of een preventieve operatie ondergaat, hangt van veel factoren af. Als je een stukje van je darm moet missen, een stoma krijgt, en daardoor niet meer kunt fietsen, terwijl fietsen je lust en je leven is, dan kan het zijn dat je besluit om niet in te grijpen. Een ander zal de kans op verdere ontwikkeling van de ziekte willen verminderen en juist voor behandeling gaan. Het hangt er ook mee samen hoe angstig je bent, hoe oud je bent en hoe je verder wil leven. Als het om de inname van de juiste voeding gaat, kan het best zijn dat iemand zegt: ‘Ik wil niet de hele dag met mijn voeding bezig zijn.’ In dat geval is een medicinale voeding met extra eiwit misschien prima op zijn plek.. En Samen beslissen betekent soms ook: (voorlopig) ‘niets doen’: kijken hoe de situatie zonder ingrijpen zicht ontwikkeld en dat met elkaar volgen en evalueren. En dat is ook een goede optie.”
Beslissen
In de laatste stap van het beslisproces, stap 4, als alle verkenningen achter de rug zijn, is de vraag: waar komen we uiteindelijk op uit? “Het is belangrijk dat alles goed wordt samengevat, de opties vanuit medisch perspectief met de overwegingen die voor deze patiënt bepalend zijn voor de keuze die het beste past”, licht Van Veenendaal toe. “Als dat goed gaat, dan is het uiteindelijk niet meer belangrijk wie het besluit neemt; als je er maar samen achter staat. En dat is dan geen absolute keuze. Als iemand er morgen anders over denkt, kun je erop terugkomen. Besluiten over behandelingen worden niet genomen voor het leven.”
Meer autonomie
Het bereiken en vergroten van de autonomie van de patiënt, is het uiteindelijke doel van de Samen Beslissen-methode. “Ik geloof dat het patiënten helpt als ze zelf weloverwogen beslissingen kunnen nemen”, zegt Van Veenendaal. “Of dat per se meer gezondheid oplevert, weet ik niet. Het gaat erom dat een beslissing van iemand zelf is, gebaseerd op wetenschappelijke kennis en dat die aansluit bij zijn of haar leven. Als mensen alle voor- en nadelen met een zorgverlener goed besproken hebben, en er bewust voor kiezen om hun gedrag niet aan te passen, moet je daar als zorgverlener ook vrede mee hebben.’
Deze boodschap zorgt soms voor de nodige dynamiek. “We doen in trainingen aan casuïstiek”, vertelt Van Veenendaal. “In een geval koos een vrouw met borstkanker ervoor om geen chemo te nemen omdat ze als zzp’er wilde blijven werken. Ze vond haar werk op dat moment zo belangrijk dat ze dat risico wilde accepteren. De oncoloog vond dat niet kunnen:. hij zag deze vrouw over twee jaar al met uitgezaaide kanker bij hem aankloppen. Maar onderzoek toont aan dat mensen minder spijt hebben van een besluit dat gezamenlijk is genomen. Ze kunnen de verantwoordelijkheid beter dragen als ze alles goed hebben afgewogen, inclusief het extra risico.”
De juiste keuze
Van Veenendaal gebruikt in zijn trainingen soms het voorbeeld van bewegingswetenschapper (en oud schaatskampioen) Harm Kuipers. Die is zelf arts en kreeg te maken met slokdarmkanker. Hij koos ervoor om zijn slokdarm niet te laten weghalen. Want die enorme ingreep zou zijn leven veranderen. Hij vond het middel erger dan de kwaal en accepteerde het hogere risico dat de kanker zich door zou ontwikkelen.
“Maar het mooie is dat Kuipers zelf arts is. Hij weet wat hij doet en wat de gevolgen kunnen zijn van niet ingrijpen. In de cursus ontstaan er zo goede discussies en kunnen we de betekenis van samen beslissen daar goed aan koppelen. Uiteindelijk wil je als zorgprofessional op de juiste keuze uitkomen: de keuze waarover de patiënt en de zorgverlener tevreden zijn. Van patiënten weten we dat veel van hen de keuzes in openheid besproken willen krijgen, ook de keuze van niet-behandelen.”
Ontwikkeling in tijd
Toen Van Veenendaal in Maastricht Gezondheidswetenschappen studeerde, was er nagenoeg geen aandacht voor de rol van de patiënt in de keuzes die patiënten zouden kunnen maken. Tot de eeuwwisseling was het paternalistische model dominant, waarbij de (para)medicus de patiënt voorschreef wat deze wel en niet moest doen. Wat persoonlijke uitleg, een boekje of een paar A4’tjes met een nietje erdoor, dat was de informatie die iemand kreeg.
“De professional had de kennis en die moest dat doorgeven”, zegt Van Veenendaal. “De patiënt had een enorme achterstand in informatie. Die moest erop vertrouwen dat de zorgverlener het beste met hem voorhad. Daarna is er meer aandacht gekomen voor zelfdeterminatie, autonomie en eigen regie als middel om de kwaliteit van leven te verhogen..”
Twee kanten
Rond 2006 schoot het idee van het zelf beslissen enigszins door, toen de politiek in Nederland marktwerking in de zorg aanspoorde. De patiënt werd een ‘klant’, kreeg informatie en mocht dan zelf de keuze voor de beste behandeling of de beste zorgverlener maken. “Dat was natuurlijk onhandig”, zegt Van Veenendaal. “In de zorg gaat het immers vaak om ingewikkelde keuzes. We hebben gezien dat na de introductie van de marktwerking snel een tegenbeweging op gang kwam. We zien nu dat beslissingen in de zorg twee kanten op werken. Het gaat om goed voorlichten en om de juiste keuze kunnen maken, gezamenlijk.”
Kennis in de onderzoeksla
Het was rond de tijd van de marktwerking in de zorg dat Van Veenendaal zich verder ging verdiepen in de rollen van zorgverleners en patiënten bij het beslisproces. Via een project van ZonMw ontwikkelde hij samen met experts en patiënten een set keuzehulpen voor patiënten. “Op zich werkten de keuzehulpen voor patiënten goed’, zegt hij. , maar ze werden in de praktijk nauwelijks gebruikt. Ook waren er veel onderzoeksgegevens over gespreksvoering tussen patiënten en zorgverleners waar weinig mee gedaan werd. Ze lagen in de la van de onderzoekers. Ik wilde die belangrijke data teruggeven aan de zorgverleners. Om van te kunnen leren. Dat was mede een reden om hier verder mee te gaan en om te werken aan promotie en implementatieprojecten.”
De eerste praktische projecten startten vanaf 2015 en werden ondergebracht bij de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Er werd ervaring opgedaan met borstkankerpatiënten in zes ziekenhuizen in de regio Utrecht. Daarna werden projecten doorvertaald naar andere sectoren in de gezondheidszorg. “Omdat voeding in de medische praktijk een belangrijke rol speelt, zijn ook diëtisten van het UMC Utrecht bij een Samen Beslissen-project betrokken geraakt. Dat kwam mede voort uit de wens van Nutricia/Danone voor meer bekendheid over het onderwerp en om workshops aan diëtisten te geven.
Dat doen we toch al?!
“Ik heb ervaren dat de meeste diëtisten goed thuis zijn in het voeren van gesprekken; waarbij motivational interviewing bijdraagt aan de gespreksvoering met cliënten en patiënten”, zegt Van Veenendaal. “Ook valt op dat velen het idee hebben dat ze in de praktijk allang samen beslissen. ’Dat doen we toch al?’, hoor ik vaker terug. En dat klopt voor een deel ook, maar het gaat niet om de vraag of je het wel of niet doet, het gaat erom in elke mate je er aan toekomt in de lastige praktijk: wat gaat al makkelijk, wat gaat moeilijk en wat wil je nog leren? En dat kan dan soms best spannend zijn, als je geluidsfragmenten van elkaar te horen krijgt of nieuwe vaardigheden in een rollenspel te overstaan van je collega’s gaat oefenen.”
Wie is Haske van Veenendaal?
Haske van Veenendaal (bewegingswetenschapper en gezondheidsvoorlichter, en parttime zelfstandig ondernemer) geeft voorlichting en trainingen én hij doet promotieonderzoek aan de Erasmusuniversiteit in Rotterdam, in het kader van Samen Beslissen.
Campagne samen beslissen van start
Beslissen in de zorg gebeurt op dit moment nog te weinig ‘samen’. Om daar verandering in te brengen, loopt vanaf 6 september de nationale campagne Samen Beslissen. De campagne loopt zestien maanden en is de grootste campagne over Samen Beslissen ooit, gelanceerd vanuit patiëntenorganisaties en brancheorganisaties uit de medisch-specialistische zorg, de huisartsenzorg, de paramedische zorg en de wijkverpleging. Op de website www.begineengoedgesprek.nl vinden patiënten en zorgverleners meer informatie, tips en hulpmiddelen. De campagne is een initiatief van het programma Uitkomstgerichte Zorg. Dit programma zet zich binnen de medisch-specialistische zorg in voor meer inzicht in zorguitkomsten en voor meer samen beslissen.
Lees hier het interview met Charlotte van Burk die samen met collega’s van het UMCU een cursus Samen Beslissen van Haske van Veenendaal volgde. De eerste ervaringen zijn positief.