Inventarisatie voedingstoestand, groei, energiebehoefte en energie-inname van kinderen tussen 0 en 18 jaar met gedilateerde cardiomyopathie

 — Peerreviewed door de Wetenschappelijke Adviesraad van het NTVD —

In  deze cross-sectionele studie werd de groei, voedingstoestand, energiebehoefte in rust (REE), totale energiebehoefte (TEE) en energie-inname geïnventariseerd van kinderen in Nederland met gedilateerde cardiomyopathie (DCM) en de verschillen hierin tussen ondervoede en niet-ondervoede kinderen.

Er werd gebruik gemaakt van de CARS-database, een landelijke prospectieve follow-upstudie bij kinderen met DCM. De groei werd met de groeicurven van TNO in kaart gebracht. Ondervoeding werd gedefinieerd als standaarddeviatiescore (SDS) < -2 en/of afbuiging op de groeicurve. De REE werd gemeten via indirecte calorimetrie en berekend met de schofieldformule. De TEE werd berekend met de toeslagfactoren volgens de Nederlandse richtlijn. Energie-inname werd geschat op basis van een driedaags eetdagboek, of als deze niet beschikbaar was een voedingsanamnese.

De gemiddelde lengte-voor-leeftijd (-1,0 ± 1,2 SD) en het gemiddelde gewicht-voor-lengte (-1,1 ± 0,9) lagen onder het Nederlands gemiddelde voor gezonde kinderen (0 SD), onafhankelijk van de voedingstoestand. Van de 69 kinderen waren 37 ondervoed (54%), van wie bijna de helft (18 kinderen) een afbuiging van de groeicurve vertoonde. Het gemiddelde verschil tussen gemeten en berekende REE was 0,36 kcal/kg lichaamsgewicht (SD ± 11 kcal/kg, limits of agreement: -22, 23 kcal/kg). De energie-inname was gemiddeld lager dan de gemeten en berekende energiebehoefte (respectievelijk 80% en 77%, p<0,01), er was geen significant verschil tussen ondervoede en niet-ondervoede kinderen (p<0,01).

Ondervoeding, groeiachterstand en energie-inname zijn belangrijke aandachtspunten bij zowel ondervoede als niet-ondervoede kinderen met DCM. Ondanks kleine verschillen tussen gemeten en berekende REE op groepsniveau werden aanzienlijke verschillen gevonden op individueel niveau.

Gedilateerde cardiomyopathie (dilated cardiomyopathy, DCM) is een aandoening van de hartspier gekenmerkt door een verslechterde systolische functie en een verwijde linkerhartkamer, resulterend in hartfalen. ,  DCM is de meest voorkomende vorm van cardiomyopathie bij kinderen. , , ,  Jaarlijks presenteren 20-25 nieuwe kinderen zich met DCM (incidentie 0,69/100.000).  De helft is bij diagnose jonger dan een jaar.  De prognose is slecht; 5 jaar na diagnose leeft 54-65% van de kinderen nog zonder een harttransplantatie te hebben ondergaan. , ,  Overlevingskansen lijken onder andere afhankelijk van de oorzaak van de DCM, de leeftijd bij diagnose en de ernst van hartfalen bij diagnose. , , ,

Groei en voedingstoestand zijn belangrijke aandachtspunten. , ,  Uit longitudinaal onderzoek van de American Heart Association bleek lengte een onafhankelijke voorspeller van mortaliteit bij kinderen met idiopathische DCM. Groeiachterstand in lengte en een lage BMI bleken onafhankelijke voorspellers voor cardiale disfunctie. ,  Kinderen jonger dan één jaar hadden een slechtere voedingstoestand dan kinderen ouder dan een jaar. ,  In een review van Miller et al. wordt gesuggereerd dat bijna een derde van de kinderen met cardiomyopathie te maken krijgt met groeiachterstand.  Bij kinderen met idiopathische DCM werd in voorgaand onderzoek een prevalentie van ondervoeding van 51% gevonden.  Echter, gegevens over hoeveel kinderen met DCM een groeiachterstand hebben en hoe vaak ondervoeding voorkomt bij deze patiëntengroep, zijn beperkt en niet specifiek voor de Nederlandse populatie. , ,

Hoe ondervoeding en groeiachterstand bij deze aandoening ontstaan, is niet duidelijk. Voedingstoestand en groei kunnen worden beïnvloed door een negatieve energiebalans als gevolg van een verhoogd metabolisme, een inadequate energie-inname en malabsorptie door darmoedeem. ,  Uit observationeel onderzoek onder zuigelingen met een aangeboren hartafwijking en hartfalen blijkt dat zij een hogere REE (energieverbruik in rust) en TEE (totale energieverbruik voor rust, activiteit, groei en eventueel ziekte) hebben dan gezonde zuigelingen. ,  Bij DCM is ook sprake van hartfalen. Echter, over het metabolisme bij kinderen met DCM zijn geen data beschikbaar. Een slechte voedingstoestand kan ook ontstaan door inadequate energie-inname. Bij DCM kan dat het gevolg zijn van cachexie, vermoeidheid, vochtbeperking en een vol gevoel door vertraagde maaglediging en vergroting van de lever. , ,  Bij kinderen met hartfalen wordt in voorgaand onderzoek gesuggereerd dat de energie-inname adequaat is voor de leeftijd.  Data over de energie-inname van kinderen met hartfalen zijn echter beperkt en afkomstig uit onderzoeken met sterk heterogene en vaak kleine onderzoeksgroepen. ,

In dit cross-sectionele onderzoek zijn de voedingstoestand, groei, REE, TEE en energie-inname van kinderen in Nederland met DCM geïnventariseerd en is gekeken naar verschillen tussen ondervoede en niet-ondervoede kinderen. Tevens is bepaald in hoeverre indirecte calorimetrie en de schofieldformule met elkaar overeenkomen als meetmethoden voor de REE. De onderzoeksvragen waren: (1) Wat is de groei, voedingstoestand, energiebehoefte en energie-inname van kinderen in Nederland tussen 0 en 18 jaar met DCM? (2) Zijn er verschillen in groei, energiebehoefte en energie-inname tussen ondervoede en niet-ondervoede kinderen? (3) In hoeverre komt de gemeten REE overeen met de berekende REE?

Voor dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de database van de Cardiomyopathie Studie (CARS-studie); een landelijke prospectieve follow-upstudie bij kinderen (0-18 jaar) met DCM uit 7 Nederlandse academische ziekenhuizen uitgevoerd van 2010 tot 2015. Om de drie maanden werden gegevens verzameld. De huidige studie betreft een cross-sectionele analyse van gegevens van 2011 tot 2013. Het meetmoment uit de CARS-studie (baseline) dat werd gekozen betrof het eerste meetmoment met beschikbare gegevens over de voedingsinname. Kinderen zonder eetdagboek of voedingsanamnese werden geëxcludeerd. In de CARS-studie was DCM gedefinieerd als de aanwezigheid van 2 van de 3 volgende bevindingen: (1) symptomatisch hartfalen, (2) verminderde hartfunctie (verkortingsfractie ? 25%), (3) verwijde linkerhartkamer (linkerventrikel-einddiastolische diameter (LVEDD) > +2 SD). Ouders en kinderen > 12 jaar gaven informed consent voor de CARS-studie.

Van de gehele patiëntengroep zijn bij de nulmeting gegevens over groei en voedingstoestand geanalyseerd. De groei van de kinderen (85% Kaukasisch) werd in kaart gebracht door lengte en gewicht te vertalen naar standaarddeviatiescores (SDS) met behulp van de groeicurven van TNO (2010, Nederlandse etniciteit). Voor bepaling van afbuiging t=0 werd gekeken naar een meetmoment van 3 maanden of een jaar eerder. Deze SDS en afbuiging van de groeicurve werd vergeleken met de antropometrische criteria voor acute en chronische ondervoeding. ,

Bij slechts een deel van de deelnemers (n=36) was de energiebehoefte gemeten (subgroep). Alleen van deze subgroep is de energiebehoefte berekend en vergeleken met de energie-inname. Bij de overige kinderen werd de meting niet uitgevoerd, omdat de kinderen te ziek waren, niet mee wilden werken, het fysiek onmogelijk was of omdat er geen apparaat beschikbaar was.

De REE werd gemeten via indirecte calorimetrie (Deltatrac II Metabolic monitor, Datex-Ohmeda, Finland). De REE is daarnaast berekend met de schofieldformule voor gezonde kinderen (gewicht en lengte).

De TEE werd bepaald met behulp van standaard formules op basis van zowel de gemeten als berekende REE.  Het activiteitenniveau is vastgesteld met een vragenlijst die een vraag bevatte over de mate van beperking bij een bepaalde activiteit (indeling: bedlegerig/rolstoelgebonden 1,1; rolstoelafhankelijk, wel kleine stukjes lopen 1,3; beperkt in langdurige inspanning 1,3; geen beperking of < 1 jaar 1,5). Voor kinderen met ondervoeding werd gerekend met een inhaalgroeifactor in plaats van een groeifactor.  Als energieabsorptiecoëfficiënt is voor elke deelnemer gekozen voor 0,9 op basis van de bevindingen en klinische ervaring van Joosten et al.  Bij berekening van de TEE op basis van de berekende REE werd gerekend met een ziektefactor.

Bij de gemeten REE wordt de ziektefactor in de meting meegenomen, bij de berekende REE wordt gebruik gemaakt van een standaardgetal. Een standaardziektefactor bestaat niet voor kinderen met DCM.  Om meer inzicht te krijgen in de invloed van ziek zijn op het energieverbruik is in de huidige studie voor elke deelnemer apart de gemeten REE gedeeld door de berekende REE, ervan uitgaande dat het verschil hiertussen wordt veroorzaakt door de mate van ziek zijn. Van deze uitkomsten is het gemiddelde berekend en dit gemiddelde is gebruikt als ziektefactor.

De energie-inname werd geschat op basis van een driedaags eetdagboek, ingevuld door ouders of het kind zelf. Wanneer er geen eetdagboek beschikbaar was, werd een voedingsanamnese (24-uurs recall / dietary history) gebruikt. De gemiddelde energie-inname van 1 tot 3 dagen (weekend- en weekdagen) werd geschat met voedingswaardeberekeningsprogramma Elpado en vergeleken met de totale energiebehoefte. Het verschil werd uitgedrukt in percentages.

SPSS Statistics 20.0 werd gebruikt voor data-analyse. Een p-waarde <0,05 werd als significant beschouwd, alle testen zijn tweezijdig uitgevoerd. Leeftijd, geslacht, behandeling door diëtist werden ontleend aan de CARS-studie. Duur ziekte, groei, voedingstoestand, REE, TEE en energie-inname zijn berekend. Normaal verdeelde variabelen werden gerapporteerd als gemiddelde ± SD, niet-normaal verdeelde variabelen als mediaan met interkwartielafstand (IQR). Deelnemers werden onderverdeeld in ondervoed en niet-ondervoed. Om de verschillen tussen deze groepen te toetsen werd gebruik gemaakt van de ongepaarde t-test (normaal verdeelde variabelen) of de mann-whitneytest (niet-normaal verdeelde variabelen). Binnen deze groepen is voor verschillen tussen de berekende en gemeten energiebehoefte en de energie-inname de gepaarde t-test gebruikt. De overeenstemming tussen de twee meetmethoden voor REE werd getoetst met bland-altman en weergegeven in een plot waarbij het verschil tussen de twee methoden (y-as) werd uitgezet tegen het gemiddelde van beide de methoden (x-as). Het gemiddelde verschil van alle deelnemers werd berekend en genoteerd als gemiddelde (± SD). De limits of agreement werden berekend op basis van het gemiddelde ± 1,96 x SD.

De CARS-studie had 80 deelnemers; bij 9 ontbrak een eetdagboekje of voedingsanamnese en bij 2 meetgegevens van het moment waarop het eetdagboekje was ingevuld. Dit resulteerde in een onderzoeksgroep van 69 deelnemers, met een mediane leeftijd van 6,7 jaar (range 0,3 tot 18,0) en een mediane duur van ziekte 2,0 jaar (range 0,0 tot 16,3) (Tabel 1). Bij 36 van de 69 deelnemers was de REE gemeten met de Deltatrac (subgroep).

De gemiddelde lengte-naar-leeftijd en het gemiddelde gewicht-naar-leeftijd of lengte was lager dan 0 SD (respectievelijk -1,0 ± 1,2 SD, en -1,1 ± 0,9 SD). Deze waarden verschilden niet significant tussen ondervoede en niet-ondervoede kinderen. Van de 69 deelnemers waren 37 kinderen (54%) ondervoed: 21 chronisch, 11 acuut en 5 zowel chronisch als acuut (Tabel 1). Achttien (26%) waren ondervoed op basis van afbuiging van de groeicurve en 19 (28%) op basis van een SDS < 2 (lengte-naar-leeftijd n=10, gewicht-naar-leeftijd n=1, gewicht-naar-lengte n=8). Veertig procent van de ondervoede kinderen werd behandeld door een diëtist (Tabel 1).

In de subgroep van deelnemers met gemeten REE (n=36) lag de mediane leeftijd significant hoger dan in de groep zonder deze gegevens (13,3 jaar vs. 4,5 jaar, p<0,01). Ruim de helft van de subgroep was ondervoed (56%) (Tabel 2). Tussen de gemeten en berekende REE werd geen significant verschil gevonden, in de gehele subgroep of bij opsplitsing naar voedingstoestand (Tabel 2). De overeenstemming tussen indirecte calorimetrie en de schofieldformule is weergegeven in Figuur 1. Het gemiddelde verschil tussen de methoden was 0,36 kcal/kg lichaamsgewicht (SD ± 11 kcal/kg, limits of agreement: -22, 23 kcal/kg). Bij een gemiddelde energiebehoefte < 35 kcal/kg lichaamsgewicht lag het verschil tussen de methoden rond de nullijn. Bij een gemiddelde energiebehoefte > 35 kcal/kg lichaamsgewicht weken de metingen steeds meer af van de nullijn, zowel positief als negatief.
In de  gehele subgroep was de energie-inname significant lager dan de gemeten en berekende TEE (respectievelijk 80% en 77%, p<0,01, Tabel 2). Hierbij werd geen significant verschil gevonden tussen de ondervoede en niet-ondervoede groep (p<0,01, Tabel 2). De gemiddelde ziektefactor voor de hele subgroep was 1,00 (± 0,23, spreiding 0,49 tot 1,73).

In dit cross-sectionele onderzoek is gekeken naar de voedingstoestand, groei, energiebehoefte en energie-inname van kinderen met DCM, naar verschillen hierin bij aan- of afwezigheid van ondervoeding en naar het overeenkomen van twee meetmethoden voor de REE van deze kinderen. De gemiddelde lengte-voor-leeftijd en het gemiddelde gewicht-voor-lengte van kinderen met DCM waren lager dan het Nederlands gemiddelde (0 SD) en onafhankelijk van de voedingstoestand. Ruim de helft (54%) van de deelnemers was ondervoed, van wie bijna de helft op basis van afbuiging op ten minste één van de beide groeicurven. De verschillen tussen gemeten en berekende REE waren op groepsniveau klein, op individueel niveau in sommige gevallen aanzienlijk. De energie-inname was gemiddeld lager dan de totale energiebehoefte, tevens onafhankelijk van voedingstoestand.

In deze populatie was de prevalentie van ondervoeding hoog. Voorgaand onderzoek beschreef bij kinderen met cardiomyopathie in bijna een derde van de gevallen ondervoeding.  Ander onderzoek vond een prevalentie van 51% bij kinderen met idiopathische DCM.  Het huidige onderzoek vindt een prevalentie van 54%. Mogelijk is er bij kinderen met gedilateerde cardiomyopathie vaker sprake van ondervoeding dan bij kinderen met andere vormen van cardiomyopathie. De gebruikte definiëring van ondervoeding in voorgaande onderzoeken is echter onbekend of afwijkend. Daarmee blijft onduidelijk of de gevonden prevalentie in huidig onderzoek goed overeenkomt met eerdere onderzoeken.

Bij 18 van de 69 patiënten (26%) was afbuiging van de groeicurve het enige signaal van ondervoeding. Deze afbuiging kan in de nabije toekomst leiden tot (verdere) achterstand in lengte of gewicht. Dit benadrukt dat follow-up van groeiparameters bij kinderen met DCM van essentieel belang is om (risico op) ondervoeding tijdig te herkennen. Lengtegroei bleek ook een belangrijk aandachtspunt bij de patiëntengroep in dit onderzoek. Zowel ondervoede als niet-ondervoede patiënten waren gemiddeld klein voor hun leeftijd. Dit resultaat komt overeen met uitkomsten van eerdere onderzoeken waarbij achterstand in lengtegroei naar voren kwam als probleem bij kinderen met DCM. , ,

De methoden om tot de REE te komen (indirecte calorimetrie en schofieldformule) zijn in dit onderzoek met elkaar vergeleken. Het gemiddelde verschil hiertussen is klein op groepsniveau (0,36 kcal/kg). Dit suggereert dat de methoden met elkaar overeenkomen en zou erop kunnen duiden dat de schofieldformule kan dienen als uitgangsmaat voor het berekenen van het rustmetabolisme van kinderen met DCM. Gezien de limits of agreement van -22 tot 23 kcal/kg is de individuele spreiding in het verschil echter groot. Deze spreiding wordt met name veroorzaakt door grotere verschillen tussen de methoden bij een energiebehoefte >35 kcal/kg, maar ook bij een energiebehoefte <35 kcal/kg kan de discrepantie per individu worden gezien als klinisch relevant. Daarom blijft het meten van de REE met indirecte calorimetrie de gouden standaard.

De TEE wordt berekend op basis van de REE plus toeslagen voor activiteitenniveau, groei, absorptie uit de darm en, bij de berekende REE, ook ziekte. Het ligt voor de hand dat de invulling van deze factoren afwijkt van de werkelijke situatie. Het toegewezen activiteitenniveau is gemiddeld wellicht te hoog bepaald, bijvoorbeeld in geval van verminderd fysiek vermogen.  De energieabsorptiecoëfficient kan lager dan 0,9 zijn geweest, bijvoorbeeld als gevolg van darmoedeem.  Tevens kan de inhaalgroei voor ondervoede kinderen met een lager streefgewicht dan 0 SD ook te hoog zijn berekend. De in dit onderzoek berekende gemiddelde ziektefactor 1,00 (± 0,23, spreiding 0,49 tot 1,73) suggereert dat rekenen met een ziektefactor niet nodig is. De brede range zou er echter op kunnen duiden dat er een enorme variatie is in de klinische conditie van kinderen. Sommigen onderscheiden zich vrijwel niet van gezonde leeftijdgenoten, terwijl anderen aanzienlijke beperkingen hebben. Eerder onderzoek onderstreept dit. ,  Het berekenen van de totale energiebehoefte passend bij de werkelijke behoefte van kinderen met DCM is hiermee ingewikkeld.

Alle deelnemers hadden een lagere energie-inname dan hun totaal berekende energiebehoefte. Daarnaast benutten alle kinderen hun groeipotentieel, uitgaande van de groeicurven, niet. Toch is maar een deel van de deelnemersgroep ondervoed. Mogelijk was er bij de niet-ondervoede deelnemers op het meetmoment nog geen sprake van ondervoeding, maar in de nabije toekomst wel. Wellicht was er (tevens) sprake van een niet-significante, maar wel klinisch relevante hogere energiebehoefte in rust bij ondervoede kinderen en was het tekort ten opzichte van hun energiebehoefte dan bij niet-ondervoede kinderen. Mogelijk waren de ondervoede deelnemers ernstiger ziek en was er bij meer van hen sprake van cachexie.. Bij cachexie is sprake van een katabole stofwisseling met als mogelijke gevolgen onder andere een verhoogde aanmaak van cytokines en groeihormoonresistentie. ,  Het lijkt aannemelijk dat er een relatie is tussen groeiachterstand in lengte en ernstiger ziek zijn, literatuur beschrijft achterstand in lengtegroei als mogelijke indicator voor de ernst van hartfalen bij patiënten met DCM. Tevens wordt in de praktijk ervaren dat er na een transplantatie meestal sprake is van behoorlijke inhaalgroei. Bij het wegnemen van de ziekte lijkt de groeihormoonresistentie opgeheven, waardoor groei weer mogelijk wordt. Gegevens over ernst van ziek zijn ontbraken in dit onderzoek.

Een sterk punt van dit onderzoek was de representativiteit van de onderzoeksgroep voor de totale populatie in Nederland; een groot deel van alle kinderen in Nederland met DCM is meegenomen. Het onderzoek was theoretisch relevant omdat het onderzoeken van de voedingstoestand, groei, energiebehoefte en energie-inname binnen één patiëntengroep nog niet eerder is gedaan. Daarnaast werd de energiebehoefte van een deel van de deelnemers zowel gemeten als berekend, waardoor het mogelijk was beide methoden te vergelijken. Dit onderzoek kende ook beperkingen. Vanwege de zeldzaamheid van de ziekte was de deelnemersgroep klein; het aantal deelnemers in de subgroep was nog lager. Dit beperkte de mogelijkheid om verschillen binnen beide groepen te onderzoeken op significantie (type 2-fout). Daarnaast was er sprake van een zeer heterogene deelnemersgroep. De resultaten in de subgroep waren niet representatief voor de hele deelnemersgroep vanwege de significant hogere leeftijd in deze groep.

Groeiachterstand, ondervoeding en een te lage energie-inname komen voor bij zowel ondervoede als niet-ondervoede kinderen met DCM. Ondanks kleine verschillen tussen gemeten en berekende REE op groepsniveau werden er aanzienlijke verschillen gevonden op individueel niveau.

Momenteel is de diëtist in minder dan de helft van de gevallen betrokken bij de behandeling van kinderen met DCM. Vanaf diagnose zou de dietist een waardevolle bijdrage kunnen leveren aan de multi- en/of interdisiplinaire behandeling van deze patiëntengroep om ondervoeding en afbuigende groei door te lage inname te voorkomen.

De effectiviteit van de voedingsinterventie op groei en voedingstoestand zal per individu zal verschillen, hiermee moet zowel bij start als bij evaluatie van het voedingsbeleid rekening worden gehouden. Het inzetten van medische (enterale) voeding kan van toegevoegde waarde zijn. Zo blijkt uit voorgaand onderzoek bij kinderen met aangeboren hartafwijkingen en hartfalen dat extra energie uit enterale voeding via een sonde hun gewicht in korte tijd kan laten toenemen en er zelfs inhaalgroei kan optreden.¹¹ Door mechanismen samenhangend met cachexie kan een voedingsinterventie, wat betreft groeiachterstand, echter ook niet effectief zijn. Het is belangrijk dat de diëtist deze mogelijkheid in overweging neemt tijdens de evaluatie van het voedingsbeleid.

Nauwe samenwerking tussen diëtist en behandelend specialist is van belang. De ziektesituatie speelt een bepalende rol in het op- en bijstellen van het voedingsbeleid. Een eventuele ineffectiviteit van voedingsinterventies op groei en voedingstoestand is een belangrijke indicatie van de ernst van de ziekte en kan dienen als extra factor bij de overweging iemand aan te melden voor transplantatie. Uit voorgaand onderzoek blijkt dat de overlevingskansen van kinderen met een lengte-voor-leeftijd < -2 SD met 50% zou kunnen toenemen wanneer groeiachterstand wordt gebruikt als indicator voor transplantatie (hazard ratio 1,5, p<0,05, 1,03 tot 2,18).  Hiermee kan de diëtist een bepalende rol spelen in het ziektebeloop van de patiënt.

Het bepalen van de totale energiebehoefte van kinderen met DCM als onderdeel van het voedingsbeleid blijft ingewikkeld. Indirecte calorimetrie behoudt de voorkeur, conform de aanbeveling in de huidige literatuur, hoewel de schofieldformule voor een deel van de kinderen met DCM wellicht een prima uitgangspunt zou kunnen zijn . Altijd blijft de totale energiebehoefte bij patiënten met DCM een (grove) inschatting die als onderdeel van het voedingsbeleid regelmatig dient te worden geëvalueerd.
Aanvullend prospectief onderzoek bij een grotere deelnemersgroep met gegegevens over  rustmetabolisme, (factoren van invloed op) energie-inname, verloop van groei en voedingtoestand, effect van voedingsinterventie en ernst van ziekte, is nodig om meer inzicht te krijgen.

Merel Vrijmoeth (1,3), Nina Schotman MSc (2,3), Elles van der Louw (4), Suzanne den Boer PhD (5), Michiel Dalinghaus PhD (6)

1.  Onderzoeksdiëtist, sectie Voeding en Gezondheid, Faculteit der Bètawetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam
2.  Diëtist
3.  Ten tijde van het onderzoek: bachelorstudent Voeding en Diëtetiek,  Hogeschool van Amsterdam
4.  Kinderdiëtist, afdeling Diëtetiek, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
5.  Kinderarts i.o., afdeling Kindergeneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, ten tijde van het onderzoek arts-onderzoeker, afdeling Kindercardiologie, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
6.  Kindercardioloog, afdeling Kindergeneeskunde, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

CORRESPONDENTIE: mjvrijmoeth@hotmail.com

Belangenverklaring: Geen
Financiering: Er was geen externe financiering