We bouwen structuren, maar de echte opgave ligt tussen de organisaties

Op 15 juli jl. zijn de plannen voor de regionale eerstelijnssamenwerkingsverbanden (RESV) ingediend. Daarmee is een belangrijke bestuurlijke mijlpaal bereikt. Volgens Bianca Rootsaert, directeur Nederlandse Vereniging van Dietisten en bestuurder van Paramedisch Platform Nederland, begint het moeilijkste werk echter pas nu. “We zijn goed in het bouwen van structuren. Maar professionals en inwoners lopen meestal niet vast ín organisaties. Zij lopen vast op de grenzen ertussen.” Een gesprek over bestuurlijke verantwoordelijkheid, botsende systemen en de vraag wanneer regionale samenwerking werkelijk geslaagd is.

“Het is zonder meer een belangrijke mijlpaal. In de regio’s zijn partijen bij elkaar gebracht, de vertegenwoordiging is georganiseerd en de ambities zijn op papier gezet. Dat is noodzakelijk. Zonder structuur en duidelijke afspraken bestaat het risico dat de samenwerking vrijblijvend blijft.

Maar het indienen van de plannen is niet het eindpunt. Het is eigenlijk pas het begin. Nu moet blijken of inwoners en professionals daadwerkelijk iets gaan merken van de samenwerking. Een regioplan kan bestuurlijk zorgvuldig zijn opgebouwd, maar uiteindelijk gaat het erom of mensen sneller en beter worden geholpen.”

“De zorgvraag groeit, terwijl de arbeidsmarkt steeds krapper wordt. Tegelijkertijd hebben mensen vaker ondersteuning nodig die niet door één professional, organisatie of domein kan worden geboden. Huisartsenzorg, wijkverpleging, farmacie, paramedische zorg, ziekenhuizen, ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg, gemeenten en welzijnsorganisaties zijn steeds sterker van elkaar afhankelijk. Geen van deze partijen kan de grote zorgvraagstukken zelfstandig oplossen.

De regionale eerstelijnssamenwerkingsverbanden moeten helpen om die onderlinge afhankelijkheid om te zetten in samenhang. Niet door simpelweg een extra bestuurlijke laag toe te voegen, maar door professionals en organisaties in staat te stellen gezamenlijk verantwoordelijkheid te nemen voor de inwoners van een wijk of regio.”

“Dat is begrijpelijk. Als bestuurder weet ik hoe verleidelijk het is om samenwerking te organiseren door een nieuwe structuur te ontwerpen. We richten overlegtafels in, verdelen rollen en verantwoordelijkheden, spreken mandaten af en leggen de governance vast. Dat is allemaal nodig. Maar we moeten oppassen dat we het bouwen van een netwerkorganisatie niet verwarren met het organiseren van samenwerking.

De echte kwetsbaarheid van de eerste lijn zit niet in het organogram. Zij zit tussen de organisaties, wetten, financieringsstromen en professionele verantwoordelijkheden. Precies daar is het vaak niet vanzelfsprekend wie zich verantwoordelijk voelt voor het geheel.”

“Het spook van ‘De Poolse Landdag’ bestaat alleen als je de besluitvorming niet adequaat regelt, niet omdat veel mensen aan tafel zitten. Hoe meer partijen rond een tafel zitten, hoe meer kennis, ervaring en mogelijkheden beschikbaar komen. Maar natuurlijk: het aantal belangen, financiële kaders, wettelijke opdrachten en verantwoordingslijnen neemt ook toe.

Organisaties worden gevraagd om samen te werken, terwijl zij verantwoordelijk blijven voor hun eigen continuïteit, medewerkers, productieafspraken en begroting. Bovendien wordt de beschikbare financiële ruimte niet automatisch groter, terwijl de zorgvraag wel stijgt.

Dat zorgt voor een reële spanning. Samenwerking vindt niet plaats in een omgeving zonder belangen. Iedere organisatie en iedere beroepsgroep hebben een eigen verantwoordelijkheid en positie. Het helpt niet om te doen alsof die belangen er niet zijn.”

“De bestuurlijke opdracht is niet om belangen te ontkennen, maar om te voorkomen dat zij de gezamenlijke opgave gaan overheersen. Wanneer regionale samenwerking vooral draait om de vraag hoe een niet meegroeiende hoeveelheid geld over steeds meer partijen wordt verdeeld, ontstaat een onderhandelingstafel. Dan spreken we over samenwerking, maar zijn we in werkelijkheid vooral posities aan het bepalen.

Daarom moet de eerste vraag niet zijn wie welk deel van het budget krijgt. De eerste vraag moet zijn welke maatschappelijke opgave we samen willen oplossen. Wat hebben inwoners nodig om gezond en zelfstandig te blijven? Welke zorg kunnen we voorkomen? Wat kan dichter bij huis worden georganiseerd? Wat is nodig om iemand na een ziekenhuisopname veilig thuis te laten herstellen? En hoe verbinden we (para)medische behandeling, herstel, welzijn en maatschappelijke ondersteuning?”

‘Laat ik zeggen dat we er heel scherp op moeten blijven. Met elkaar. Hier ligt ook een rol voor de politiek om op het geheel te blijven sturen en er voor te zorgen dat ieder z’n rol kan blijven spelen. Het is een bouwwerk die eerste lijn en de pijlers vormen we gezamenlijk met alle partijen’.

“Voor beleid en bekostiging gebruiken we begrippen als eerste, tweede en derde lijn. Voor inwoners bestaan die grenzen niet. Een patiënt beweegt van het ziekenhuis naar de huisarts, de thuiszorg, de apotheek, een fysiotherapeut, een diëtist, de gemeente en soms een welzijnsorganisatie. Vaak zonder precies te weten onder welke wet of financieringsvorm de ondersteuning valt. In ieder geval niet op het moment dat de zorgvraag zich aandient.

Ook professionals werken niet uitsluitend binnen één lijn. Paramedici, maar ook verpleegkundigen bijvoorbeeld, zijn actief in zowel de eerste lijn als ziekenhuizen, revalidatiecentra, verpleeghuizen en andere instellingen. Deze beroepsgroepen zijn niet alleen via de eerstelijnsorganisatie, maar ook via hun werkgever, betrokken bij de regionale zorgopgave aan die grotere regiotafel.

De versterking van de eerste lijn kan daarom niet los worden gezien van de bredere regionale zorgtransformatie. Een sterke eerste lijn heeft goede verbindingen nodig met ziekenhuizen, de langdurige zorg, de geestelijke gezondheidszorg, gemeenten en het sociaal domein. Anders versterken we één onderdeel van het systeem, terwijl mensen bij de overgangen tussen de onderdelen alsnog vastlopen.”

“Na een crisisopname had mijn vader thuis plotseling zorg en ondersteuning nodig. Mijn vader werd ineens ‘een casus’. Ik zag veel betrokkenheid en bereidheid om te helpen. Er was ook voldoende capaciteit passend bij de zorgzwaarte. Gezien de complexiteit van de casus en ook de regio, een sterk vergrijsd gebied, met zorg die ook buiten de grens wordt geleverd, opgenomen in een andere regio, met grote afstanden tussen voorzieningen en geen ‘zorgzame buurt’ of een buurtapp was ik onder de indruk van wat zo snel tot stand kon komen. Tussen ziekenhuizen liep het allemaal prima. De zorgverzekeraar reageerde snel en dacht mee en de apotheker was proactief.

“Ik zag dat de huisartsenpraktijk als schakelpunt in het proces overbelast werd. Dat ‘het moet via de huisarts gaan’ als antwoord op veel vragen, is natuurlijk niet iets waar je alleen als familie of instantie tegen oploopt, maar ook waar huisartsen zelf tegen aanlopen. De eerste werkdag al na de opname kwam hij wel op huisbezoek. En dat terwijl ze met een paar huisartsen die hele regio moeten behandelen. Dat was voor mijn vader enorm belangrijk zag ik.  

 Het regelen van dagelijkse verzorging via de gemeente was en is echter het meest ingewikkeld. En die taal; andere termen gebruiken voor hetzelfde, of dezelfde voor iets anders. Misschien zat daar nog wel het grootste probleem, je bent dagen verder voordat je begrijpt wat die ander nou bedoeld. En dat terwijl ik als bestuurder dagelijks met het zorgstelsel werk en als bestuurder van de sector mijn handtekening onder de Visie op de Eerste Lijn heb gezet. Beleidstaal kan ik goed hebben, maar hier waren de hele tijd misverstanden aan de hand. Voor mensen die minder bekend zijn met het zorgstelsel is dat bijna niet te overzien. Zeker niet wanneer er ook onzekerheid, tijdsdruk en emotionele belasting is. Hier moeten we nog eens goed naar kijken met z’n allen, naar die taal.’

“De betrokken organisaties werken vanuit verschillende systemen, maar vooral ook: in verschillende ritmes. De zorg is gewend aan situaties die plotseling veranderen. Spoed, stress en onzekerheid zijn onderdeel van het dagelijkse handelen. Gemeenten hebben continu verantwoordingsbewustzijn, wettelijke verantwoordelijkheden en werken met andere procedures, termijnen en afwegingskaders. Het iets aanduiden van spoed kost tijd. Dat is niemand persoonlijk aan te rekenen. Het betekent ook niet dat de ene partij het beter doet dan de andere. Ze zijn gewoon anders. Het is een groot bestuurlijk aandachtspunt. We spreken vaak over het verbinden van zorg en sociaal domein en dan hebben we het over budgetten en verantwoordelijkheden, maar we onderschatten de organisatiecultuur en hoeveel dat in de praktijk  van mensen gaat vragen. Veranderkundig gezien kun je dat niet forceren, ondertussen is er wel haast.”

“Meer dan afspraken over bereikbaarheid en doorverwijzing. Professionals moeten ook elkaars taal, mogelijkheden en beperkingen begrijpen. Ze moeten weten vanuit welke opdracht de ander werkt, welke informatie nodig is, hoeveel beslisruimte iemand heeft en welke verwachtingen realistisch zijn. Voor een zorgprofessional kan snelheid vanzelfsprekend zijn. Binnen een gemeentelijk proces kunnen zorgvuldigheid, toetsing en besluitvorming juist centraal staan. Die werelden moeten dichter bij elkaar komen. Dat vraagt om gezamenlijke kennis, vaardigheden en werkprocessen. Maar ook om professionals die elkaar kennen en vertrouwen en die de ruimte krijgen om te handelen wanneer een situatie niet precies binnen een protocol past.

Een structuur kan dat ondersteunen, maar een structuur kan het niet vervangen. Samenwerking ontstaat uiteindelijk tussen mensen.”

“Het gaat beter. Mag ik er ook bij zeggen dat de interventie van de diëtist in het ziekenhuis erg fijn was? Was ie toch gewoon ondervoed geraakt in een hele korte tijd, de hitte had er ook geen goed aan gedaan. Ook dat eten en drinken heeft nu veel tijd en aandacht nodig. Goede zorg is cruciaal, maar zonder eten ga je gewoon dood.

“Niet wanneer zij veel overleggen hebben ingericht of uitgebreide plannen hebben geschreven. De toets ligt in de dagelijkse praktijk. Merkt een inwoner dat professionals elkaar sneller vinden? Is na ontslag uit het ziekenhuis duidelijk wie de coördinatie op zich neemt? Wordt herstel vanaf het begin meegenomen? Sluiten zorg en gemeentelijke ondersteuning op elkaar aan? Kunnen professionals handelen wanneer er spoed is? En voorkomen we dat familieleden zelf alle onderdelen aan elkaar moeten knopen, vaak omdat ze er niet zijn? Dat zijn uiteindelijk de vragen waarop regionale samenwerking moet worden beoordeeld.”

“Dat zij verder kijken dan de grenzen van hun eigen organisatie. Bestuurders moeten niet alleen verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen onderdeel, maar ook voor het functioneren van het geheel. Soms betekent samenwerking dat je zelf investeert, terwijl het resultaat elders zichtbaar wordt. Soms moet je ruimte maken voor een andere partij. En soms moet je erkennen dat de oplossing niet binnen je eigen organisatie ligt.

Daarvoor moet je belangen niet verbergen, maar wel bereid zijn ze ondergeschikt te maken aan een gedeelde inhoudelijke opgave. En dat iedereen, vanuit gelijkwaardigheid, bereid is om dat bespreekbaar te maken en op tafel te leggen. Dat is wat mij betreft de kern van bestuurlijke samenwerking.”

“De aandacht moet nu verschuiven van het bouwen van de organisatie naar het organiseren van gedeelde verantwoordelijkheid. De eerste lijn versterken is geen doel op zichzelf. Ook een regionaal samenwerkingsverband is geen doel op zichzelf. Het zijn middelen om ervoor te zorgen dat mensen passende zorg en ondersteuning krijgen, dichtbij huis en in samenhang met hun dagelijks leven.

De komende periode moet blijken of we boven de grenzen van organisaties, domeinen en financieringssystemen kunnen uitstijgen. Niet door die grenzen te negeren, maar door te voorkomen dat inwoners er de gevolgen van dragen. Achter ieder regioplan, iedere governanceafspraak en iedere bekostigingsvraag staat uiteindelijk iemand die na ziekte, een opname of een andere ingrijpende gebeurtenis zijn leven opnieuw moet organiseren.

Onze bestuurlijke verantwoordelijkheid is ervoor te zorgen dat die persoon niet verdwaalt in een stelsel dat zelfs voor professionals al ingewikkeld is. Een sterke eerste lijn begint daarom niet bij het organogram of de overlegtafel. Zij begint bij de bereidheid om gezamenlijk verantwoordelijkheid te nemen voor wat een inwoner nodig heeft om verder te kunnen.”