Medicatie afbouwen bij diabetes type 2

Onlangs publiceerde de Vereniging Arts en Leefstijl voor huisartsen een demedicalisatie-schema voor patiënten met diabetes type 2 (DM2), in samenwerking met Stichting Langerhans en zorggroep ROHA en CHAGZ uit Amsterdam. Ook Harriët Verkoelen ontwikkelde een schema, en er is een Voedingsrichtlijn van de Nederlandse Diabetes Federatie. Onderling zijn er verschillen. Daarom: drie betrokkenen aan het woord.

De verhoogde bloedsuikerwaarden bij DM2 met overgewicht en insulineresistentie worden niet veroorzaakt door een tekort aan insuline. Er is eerder sprake van hyperinsulinemie. Behandeling van DM2 moet daarom gaan om de oorzaak (gewichtsreductie) en niet alleen om symptoombestrijding (verlagen van verhoogde bloedsuikers). Want alleen door gewichtsverlies herstelt de insulineresistentie. Medicatie ter verlaging van de verhoogde bloedsuikers door sulfonyl ureum-derivaten of insuline resulteert juist meestal in een hoger gewicht!

Door een voeding met weinig koolhydraten daalt de behoefte aan insuline. De diabetesmedicatie kan dan gefaseerd helemaal gestopt worden, ongeacht de duur van de diabetes. Het tempo van verlagen kan wel variëren. Daarbij kunnen bloedsuikers stijgen, ook bij een voeding met weinig koolhydraten. De valkuil is dan om de diabetesmedicatie weer te verhogen, maar daardoor stagneert het afvallen. Je moet daarom zoeken naar andere oorzaken van de verhoogde bloedsuikers óf geduld hebben en het afvallen voorrang verlenen. Dus bij een koolhydraatbeperking bij DM2 met overgewicht, SU en insuline altijd verlagen en niet op geleide van de bloedsuikers weer verhogen.

Bij overgewicht is er sprake van insulineresistentie, zowel voor endogeen geproduceerde insuline als exogeen toegediende insuline. Om tot acceptabele bloedglucosewaarden te komen, zijn vaak hoge doseringen medicatie nodig. Als weinig koolhydraten worden gebruikt, dan is veel minder insuline nodig om tot acceptabele glucosewaarden te komen. Praktisch gezien betekent dat: een daling van de insulinespiegels. Bij mensen met DM2 kan daardoor de glucoseverlagende medicatie snel worden verminderd en zelfs afgebouwd. Het laten dalen van de insulinespiegels en het verminderen van de medicatie zorgt voor gewichtsreductie. Daarbij is het belangrijk om hypoglykemieën zoveel mogelijk te voorkomen. Tijdelijk verhoogde glucosewaarden tot 15 mmol/l zijn tijdens deze aanpassingsfase niet problematisch. De verlaagde behoefte aan insuline in combinatie met het verwachte gewichtsverlies zorgt voor een nieuw evenwicht. Welke medicatiebehoefte overblijft, verschilt per persoon. Dit zal de tijd leren.

Niet iedereen met DM2 heeft de mogelijkheid om de medicatie volledig af te bouwen. Het is belangrijk dat ook gekeken wordt naar de glucosewaarden in het proces. Dat hierin de glucosewaarden niet leidend zijn, vind ik geen goed uitgangspunt. Als gebruikgemaakt wordt van stapsgewijze afbouwschema’s, is het accepteren van wat hogere glucosewaarden nodig om hypo’s te voorkomen. Mijn mening is dat actieve multidisciplinaire begeleiding en educatie nodig zijn voor een maximaal effect in deze behandeling. Als tweedelijnsdiëtist in een diabetesteam hanteren we een eigen multidisciplinair ziekenhuisprotocol, waarin we, als de situatie dat toelaat, alle insuline en SU in één keer stoppen (zonder hypo-risico). Daarbij wordt zo nodig vooraf in het bloed gecontroleerd of iemand voldoende insuline kan aanmaken en geen DM1 heeft.

Een laag koolhydraat voedingspatroon bestaat uit minder dan 40 energieprocent koolhydraten; bij 2000 calorieën maximaal 200 gram koolhydraten per dag. Bij een sterkere koolhydraatbeperking is er een lagere koolhydraatinname per dag. Dit kan per persoon variëren. De voorgestelde dieetveranderingen moeten goed gecommuniceerd worden met degene die de medicatie kan en mag afbouwen, zodat hierop kan worden ingesprongen. De vuistregel is dat er meer insuline nodig is bij gebruik van veel koolhydraten en minder bij het gebruik van weinig koolhydraten, ongeacht of het lichaam deze insuline zelf spontaan aanmaakt, hiertoe door medicatie wordt aangezet of dat insuline per injectie wordt toegediend.

Het kan zijn dat de mindering in koolhydraten vooral bestaat uit het weglaten van producten met toegevoegde suikers en het vervangen van geraffineerde producten door volkoren producten, maar ook uit het volledig weglaten van koolhydraatbevattende producten. In goed overleg zal een individueel afbouw- en controleschema moeten worden afgesproken.

Een schema om diabetesmedicatie af te bouwen kan niet op zichzelf staan. Binnen het diabetesteam of de zorggroep is een multidisciplinair behandelprotocol de richtlijn van waaruit behandeld wordt. Het afbouwen van diabetesmedicatie kan daarvan een onderdeel zijn. Ik ga hierbij uit van de indeling in koolhydratenbeperking van de NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes (maximaal 40 energieprocent koolhydraten, soms een (veel) lager energiepercentage waarbij 20-70 gram koolhydraten per dag gebruikt kunnen worden, red.).

Ik wil graag pleiten voor de zorg op maat, waarin we, als het nodig is, kunnen afwijken van de richtlijn. Wat is bijvoorbeeld haalbaar voor de voeding of in hoeverre is er sprake van bètaceldisfunctie naast de insulineresistentie? Zo trof ik recent iemand met diabetes, die tot nu toe niet succesvol was behandeld, met een zeer laag koolhydraat voedingspatroon, waarbij achteraf sprake bleek van DM1.

Ik ken drie demedicalisatieschema’s in Nederland, een in Engeland, een in Canada en een in Amerika. Geen enkele is gevalideerd, omdat het per persoon te veel kan wisselen. Zelf blijven nadenken is dan ook vereist. Wel moet het doel bij DM2 zijn dat SU of insuline volledig gestopt worden. Want dan stimuleer je maximaal gewichtsverlies. Zolang nog SU of insuline gebruikt worden, werkt dit het afvallen tegen. Insuline hoort gewoon niet in de behandeling van insulineresistentie, met in eerste instantie hyperinsulinemie: dé risicofactor voor hart- en vaatziekten.¹ Later wordt de insulineproductie minder, door vervetting van organen zoals de pancreas. Daardoor ontstaan reversibele B-celdysfunctie. Dat kan herstellen door af te vallen. Maar als de metabole gezondheid al zover is ontregeld dat DM2 is ontstaan, is meestal meer dan een lichte koolhydraatbeperking nodig om dit om te keren: het liefst onder de 50 gram. Diëtisten kunnen als geen ander deze behandeling uitvoeren. Je kunt namelijk een aandoening die is ontstaan door verkeerde voeding niet behandelen met medicijnen. Diabetes waarbij bloedsuikers dalen door steeds meer medicijnen bevordert de hyperinsulinemie.

Een voeding met heel weinig koolhydraten (minder dan 70 gram per dag) levert maar weinig van de dagelijks benodigde energie uit het verbranden van koolhydraten. Dit betekent dat een deel van de energiebehoefte zal moeten komen uit vetverbranding. Bij deze vetverbranding ontstaan ketonzuren. Deze kunnen het lichaam verzuren, tenzij voldoende wordt gedronken. In dat geval scheiden de nieren de ketonzuren goed en veilig uit. De werking van SGLT2-remmers berust op de remming van de glucose-reabsorptie in de nieren, waardoor per dag tot 80 gram glucose wordt uitgescheiden (320 kcal). Dit leidt tot lagere glucosespiegels en na verloop van tijd tot gewichtsdaling, omdat energie verloren gaat. Om aan de dagelijkse caloriebehoefte te voldoen, kan vetverbranding noodzakelijk zijn, wat weer tot ketonzuurproductie leidt. Bij een zeer laag koolhydraat voedingspatroon, gecombineerd met SGLT2-remmers, kan de hoge ketonzuurwaarde leiden tot een normoglycemische ketoacidose. Deze potentieel zeer gevaarlijke bijwerking wordt moeilijk herkend. Daarom is een zeer laag koolhydraat voedingspatroon bij het gebruik van een SGLT2-remmer ten zeerste af te raden.

Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij matig verhoogde bloedglucosewaarden. Voor aanvang van de behandeling met SGLT2-remmers moeten daarom risicofactoren voor diabetische ketoacidose worden beoordeeld, zoals een lage bètacelfunctiereserve, aandoeningen die leiden tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een verhoogde insulinebehoefte door een acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik, en verlaging van de insulinedosering (bron: Farmacotherapeutisch kompas). Een echte contra-indicatie voor SGLT2-remmers wordt niet beschreven. Het is aannemelijk dat het risico op diabetische ketoacidose groter is bij bijvoorbeeld een zeer laag koolhydraat voedingspatroon met verhoogde insulinebehoeftes bij ziekte of alcoholmisbruik of verlaging van insulinedoseringen. Tot hier meer over bekend is, combineren we in ons diabetesteam het gebruik van SGLT2-remmers niet met een zeer laag koolhydraat voedingspatroon.

Een laagkoolhydratendieet geeft (meestal) lage bloedsuikers. De patiënt komt dan in ketose. Dat is wat je wilt als het gaat om afvallen. De ketonen blijven onder de 6 mmol/l. Ketose is ongevaarlijk, zelfs bij DM1.
Een acidose (ketonen > 20 mmol/l) treedt alleen op bij DM1 als er iets aan de hand is, bijvoorbeeld keelontsteking. Het alarmsignaal, verhoogde bloedsuikers, verdwijnt door SGLT2-remmers, omdat je die hoge suikers uitplast. De contra-indicatie is daarom niet een laagkoolhydratendieet, maar DM1 en foutief gediagnostiseerde DM2.³ Ik zie prachtige resultaten met SGLT2-remmers bij insulineresistentie. SU en insuline kunnen hiermee bij DM2 nog gemakkelijker worden afgebouwd, zodat ook geen hypo’s ontstaan.