“Voor Marokkaanse vrouwen op deze leeftijd is de taak in het leven volbracht”

Oudere Marokkaanse vrouwen in Nederland tonen hoge prevalentie van diabetes, hypertensie, overgewicht en obesitas. Ze hebben in vergelijking met oudere Nederlanders zonder migratieachtergrond een hoger risico op polymorbiditeit. Doel van dit onderzoek was inzicht verwerven in de visies van Nederlands-Marokkaanse vrouwen op gezondheid en leefstijl.

Dit participatieve actieonderzoek werd uitgevoerd tussen april en september 2015. Via de sneeuwbalmethode werden met behulp van Marokkaanse vrouwenorganisaties 57 vrouwen met een Marokkaanse achtergrond geworven uit Amsterdam, Utrecht, Zaltbommel en Heerlen. Er werden zeven ‘natuurlijke’ groepsbijeenkomsten gehouden (vrouwen 22-69 jaar), twaalf diepte-interviews en een observatiedag (vrouwen 40-66 jaar). Op de transcripten is een thematische inhoudsanalyse uitgevoerd.

Vijf thema’s over gezondheid en leefstijl werden vastgesteld: (1) ‘Generaties en leefstijl’, waarin vrouwen vertelden over verschillen in leefstijl tussen generaties; (2) ‘Vrouw en ouder wordende moeder’, en het belang van deze identiteiten voor opvattingen over leefstijl; (3) ‘Ziekten en behandeling’, waarin de vrouwen stress als belangrijkste gezondheidsprobleem identificeerden en gebruikmaakten van zowel Nederlandse als Marokkaanse islamitische medische zorg; (4) ‘Religieuze en culturele perspectieven’, over hoe voeding en dagelijkse activiteiten werden begrepen in religieuze en culturele termen; en (5) ‘Transnationaliteit’, over de relatie met Marokko in het dagelijks leven.

Gezondheid wordt gezien op dezelfde manier als in het Nederlandse gezondheidsdiscours, namelijk in individuele termen waarbij gezond eten en goed bewegen centraal staan. Leefstijl daarentegen wordt veelal geïnterpreteerd als een sociale aangelegenheid, en is gerelateerd aan de belangrijkste sociale identiteiten: de Marokkaanse, die van moslima en die van moeder. Leefstijl wordt niet gezien als iets wat de vrouwen individueel zouden kunnen beheersen en controleren. Veranderingen gedurende de levensloop en het krijgen van ziekte (of de dreiging hiervan) zijn mogelijke ‘windows of opportunity’ om leefstijl te veranderen.

In Nederland komen chronische ziekten het meeste voor bij niet-westerse migranten, met name bij de eerste generatie, met een ongezonde leefstijl als belangrijke oorzaak. Ook bij oudere Nederlands-Marokkaanse vrouwen komen risicofactoren en ziekten als diabetes, hypertensie en overgewicht en obesitas veel voor. Zij hebben ook vaker polymorbiditeit dan oudere Nederlanders zonder migratieachtergrond. Leefstijlinterventies kunnen voorkomen dat deze groepen (meerdere) chronische ziekten ontwikkelen. Helaas hebben programma’s en voorlichting beperkte invloed, vooral bij migranten in een lagere sociaaleconomische positie. Ze zijn vaak lastig te bereiken door taalproblemen, laaggeletterdheid en lage gezondheidsvaardigheden.

De eerste generatie vindt sporten erg ‘Nederlands’ en denkt dat rust gezondheidsklachten vermindert. Na migratie veranderen de eetpatronen, bijvoorbeeld het overslaan van het ontbijt, wat bijdraagt aan een ongezonde leefstijl. De sociale betekenis van maaltijden en voedsel, bijvoorbeeld als teken van gastvrijheid, speelt ook een rol bij invulling van leefgedrag.

De termen ‘gezondheid’ en ‘gezonde leefstijl’ worden veel gebruikt door zorgverleners, maar de vraag is wat er met deze begrippen wordt bedoeld. Het westerse begrip van gezond gedrag is geassocieerd met individualistische noties die de individuele verantwoordelijkheid voor gezondheid benadrukken. Gezondheid is ook een sleutelbegrip geworden in onze samenleving. Hoewel gezondheid op veel verschillende manieren wordt opgevat (zowel biomedisch als psychosociaal), spelen gezond eten en bewegen een dominante rol in het discours over gezondheidsbevordering.  Ze zijn ook hiërarchisch verbonden: gezondheid heeft de prioriteit en door leefstijl kan gezondheid worden behouden en bevorderd.

Deze studie gaat uit van een bredere invalshoek, startend vanuit het perspectief van de onderzoeksgroep. De focus ligt op visies (ideeën en gedachten) en gedragingen, niet alleen met betrekking tot eten en bewegen, maar in relatie tot gezondheid in het algemeen en in het dagelijks leven. De literatuur laat zien dat niet alle groepen in de samenleving een individuele betekenis geven aan leefstijl, fysieke activiteit en voeding. Er zijn ook groepen die leefstijl niet opvatten als determinant van gezondheid, maar meer als een sociale (collectieve) activiteit. ,  Dat biedt andere mogelijkheden voor gezondheidsbevorderende interventies. Huidige interventies zijn veelal gebaseerd op individualistische psychologische en biomedische concepten, en minder gericht op gezondheid en welbevinden als een sociaal verschijnsel.  Wanneer gezondheid meer een sociaal gebeuren is, kan het bijvoorbeeld gerelateerd zijn aan begrippen als identiteit, leeftijd, gender (vrouwelijkheid), religie, ritueel en opvattingen over het lichaam. In dit onderzoek gaan we dit na voor oudere Nederlands- Marokkaanse vrouwen.

De centrale vraag voor dit onderzoek is: ‘Wat betekent gezondheid voor oudere Nederlands-Marokkaanse vrouwen, en hoe wordt leefstijl door hen opgevat?’

Deze studie is uitgewerkt op twee niveaus: het individuele niveau en de sociale omgeving. Op individueel niveau is het Health Belief Model (HBM) een psychologisch model dat gezondheidsgedrag wil verklaren en voorspellen aan de hand van vier waarnemingen.  Deze waarnemingen dienen als belangrijkste pijlers voor gedragsverandering: waargenomen ernst van het probleem, ontvankelijkheid, voordelen en barrières. Recent is het model doorontwikkeld met aanwijzingen voor actie, motiverende factoren en eigen effectiviteit (self-efficacy) ten aanzien van gezondheid.  Het HBM houdt echter geen rekening met de inbedding van individuele percepties in grotere culturele en sociale verbanden.

Maatschappelijke factoren als migratie, transnationaliteit, leeftijd en gender, cultuur en etniciteit, religie, sociaaleconomische positie, gezondheidsvaardigheden, marginaliteit en de interacties tussen al deze factoren spelen echter ook een belangrijk rol in de gezondheid en leefstijl van deze vrouwen. Naast de Nederlandse context is ook de familie in het land van oorsprong belangrijk. Het dagelijks leven is vaak een mengelmoes van Nederlandse en Marokkaanse etnische en religieuze stijlen. Gezondheidsrisico’s kunnen daarom verschillend worden begrepen. Ook het concept intersectionaliteit, dat verwijst naar de intersectie van de identiteiten van mensen met betrekking tot diversiteit zoals religie, culturele achtergrond en gender, is daarom meegenomen. Intersectionaliteit benadrukt de intersecties van verschillende aspecten van diversiteit. In deze studie gaan we daarom niet uit van één enkel aspect zoals religie of migranten-status, maar van de complexe interacties van meerdere sociale factoren in relatie tot de gezondheidsuitkomst, zoals gender, leeftijd, religie, en migrantenachtergrond.

Dit participatieve actieonderzoek (PAR) werd uitgevoerd in twee fasen tussen april en september 2015. De ramadan duurde van 18 juni tot 16 juli 2015. PAR integreert sociale actie en onderzoek, gebaseerd op reflectie en evaluatie, educatie en actie, met een focus op sociale verandering. ,  In de eerste fase werden in Amsterdam zeven groepsbijeenkomsten (groepsdiscussies gevolgd door voorlichting) met drie tot zestien deelnemers gehouden over gezondheid, voedsel, bewegen en ramadan. Tijdens fase twee werden twaalf diepte-interviews en één observatiedag gehouden.

In Amsterdam werden deelnemers voor de groepsbijeenkomsten geworven via twee migrantenvrouwengroepen die geregeld bij elkaar kwamen (natuurlijke groepen). Gedurende de groepsbijeenkomsten werden vrouwen die voldeden aan de inclusiecriteria gevraagd om deel te nemen aan een interview en observatiedag (zie Tabel 1). Zeven respondenten in Amsterdam gaven toestemming. Verdere werving vond plaats via de sneeuwbalmethode. Zo gaven nog zes vrouwen uit Utrecht, Zaltbommel en Heerlen toestemming. Doelgerichte werving was bedoeld om optimale variatie te verkrijgen in respondenten qua leeftijd, etniciteit (zowel Berbers als Arabisch sprekend) en regio van herkomst.  Veel oudere Nederlands-Marokkaanse vrouwen zijn niet of laag opgeleid. Om de rijkheid en validiteit van de data te vergroten, werd gestreefd naar inclusie van zowel laagopgeleide als enkele hoogopgeleide vrouwen.

De zeven groepsbijeenkomsten werden gehouden voor de ramadan, in mei en juni 2015. Tijdens elke bijeenkomst werd met een topiclijst zoveel mogelijk informatie van de deelnemers over de verschillende van tevoren vastgestelde onderwerpen achterhaald. Daarna volgden voorlichtingen over voeding (suiker, vezels, groente, fruit, olijfolie) en de relatie met gezondheidsklachten (constipatie, diabetes, cholesterol, hypertensie). De twaalf individuele diepte-interviews werden gehouden tussen juni en half augustus 2015 aan de hand van een topiclijst. De observatiedag vond plaats in het huis van een Nederlandse-Marokkaanse vrouw in Amsterdam. Van 13.30 tot 23.00 uur hielp de onderzoeker met boodschappen en schoonmaken. Op het eind van de dag werd het breken van de vasten gevierd door de iftar-maaltijd.

Topiclijsten werden van tevoren vastgesteld. Om een vertrouwensrelatie op te bouwen, gingen de topics van neutrale onderwerpen als gezondheid, gezond dieet en bewegen naar meer gevoelige onderwerpen zoals vasten. Tijdens de bijeenkomsten werden veel meer onderwerpen besproken, zoals verschillen tussen Marokko en Nederland, aanwijzingen om een gezonde leefstijl te volgen, keuzes voor voedsel, gewicht, bewegen, vasten, ramadan en de relatie tot een gezonde leefstijl.

Doel was om minimaal 30 tot 35 deelnemers te werven. In totaal participeerden 57 Nederlands-Marokkaanse vrouwen. De discussies en interviews werden gehouden in het Nederlands. De groepen waren natuurlijke groepen. Voor de interviews gold het inclusiecriterium ‘voldoende Nederlands sprekend’. Tijdens de groepsbijeenkomsten werd naar behoefte vertaald door een andere aanwezige. Er werd Darija (Marokkaans-Arabisch), Tashelhiyt of Tarifit (Berbers zoals gesproken in Zuid- en Noord-Marokko) gesproken. De vrouwen kenden elkaar en waren bevriend. Dat maakte het informele tolken makkelijk.

Bij de groepsbijeenkomsten en de interviews vatte de onderzoeker de antwoorden samen en checkte deze bij de respondenten. Datatriangulatie (groepsdiscussies, diepte-interviews en observaties) en onderzoekerstriangulatie droegen bij aan de validiteit van de studie.

De bijeenkomsten waren georganiseerd met natuurlijke groepen. Van tevoren werd de komst van de onderzoekster aangekondigd en uitgelegd. De vrouwen wilden graag hun lichaamsgewicht weten. Daarom werden alle vrouwen, voorafgaand aan de groepsbijeenkomsten, de interviews en de observatiedag, gewogen met een geijkte weegschaal. Ook werd hun lengte gemeten, zodat de BMI kon worden berekend. Alle vrouwen werden hierover geïnformeerd. De vrouwen kwamen speciaal voor deze bijeenkomsten, daarmee gaven zij een passieve vorm van consent. Voor de interviews en de observatiedag gaven alle vrouwen toestemming. Toestemming van de medisch-ethische commissie was voor dit onderzoek niet nodig.

De verslagen van groepsbijeenkomsten en interviews werden getranscribeerd en daarna gecodeerd. Gebaseerd op open codering werd een thematisch raamwerk ontwikkeld door clusteren en combineren, na zes groepsdiscussies en twee interviews, en bijgesteld na de laatste groepsdiscussie en het vijfde interview. Daarna werden alle verzamelde data in het ontwikkelde framewerk geplaatst om de analyse te complementeren. Alle fases gedurende deze data-analyse werden besproken en geëvalueerd met het onderzoeksteam (onderzoekerstriangulatie). Het onderzoeksteam (n=2) bestond uit de uitvoerende onderzoeker, diëtist en masterstudent Health Sciences Vrije Universiteit Amsterdam (KK) en een senior onderzoeker (PV), beiden met een Nederlands witte en niet-religieuze achtergrond. Door eerder werk had KK ervaring met de doelgroep. PV is senior onderzoeker met als achtergrond psychologie, gender, geneeskunde en diversiteit in public health en medisch onderwijs. Beide onderzoekers waren ervaren met kwalitatief onderzoek waardoor de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek toenam.

Van de 57 deelnemers deden 44 vrouwen mee aan de groepsbijeenkomsten (fase 1). Voor de groepsbijeenkomsten (natuurlijke groepen) waren van tevoren geen inclusiecriteria gesteld. Van de 44 vrouwen van de groepsbijeenkomsten waren er 38 eerste-generatiemigranten, geboren in Marokko, en 6 tweede-generatievrouwen, geboren in Nederland, tussen 22 en 69 jaar, wonend in Amsterdam. 26 vrouwen waren gehuwd, 9 gescheiden, 3 weduwe en de 6 tweede-generatievrouwen waren single. Alle eerste-generatievrouwen hadden kinderen, variërend van 1 tot 9 per vrouw. Bij de meesten woonden nog kinderen thuis. Allen waren huisvrouw, 1 vrouw had een baan. De meesten waren analfabeet en spraken beperkt Nederlands. 4 hadden de lagere school afgemaakt in Marokko. Alle tweede-generatievrouwen studeerden. 3 eerste-generatievrouwen hadden een gezond gewicht, de overige overgewicht (10), obesitas (16) en ernstige obesitas (9). Tweede generatie: overgewicht (2), gezond gewicht (4).

Alle geïnterviewde vrouwen (n=12) en de vrouw bij wie geobserveerd werd (n=1), waren eerste generatie, tussen 40 en 65 jaar oud. 7 vrouwen kwamen als echtgenotes naar Nederland, de anderen als kind. 5 vrouwen genoten geen onderwijs. De anderen volgden lager onderwijs. 2 volgden hoger onderwijs in Nederland, deze en 4 anderen hadden betaalde parttime banen. Er waren 6 vrouwen met overgewicht, 3 met obesitas en 1 met ernstige obesitas. De twee hoger opgeleide vrouwen werden niet gewogen. De vrouw van de observatiedag had obesitas.

Vijf hoofdthema’s werden onderscheiden: (1) Generaties en leefstijl; (2) Vrouw en ouder wordende moeder; (3) Ziekte en behandeling; (4) Religie en culturele perspectieven; (5) Transnationalisme. Onderwerpen als voeding, sport en bewegen, verantwoordelijkheid en verwachtingen, ramadan, onderwijs over gezondheid en leefstijl en vakantie kwamen terug in deze thema’s. De vrouwen vertelden hun visies op gezondheid: wel doorvoed, gezond eten, voldoende rust nemen en in staat zijn tot bewegen en oefeningen. Soms werd gezondheid negatief aangeduid als afwezigheid van ziekte.

In het thema ‘Generaties en leefstijl’ werden overeenkomsten in leefstijl tussen generaties opgenomen. Alle vrouwen kenden iemand die op dieet was of hadden zelf geprobeerd om gewicht te verliezen. Zij gaven aan veel te praten over gezonde voeding. Verschillen in leefstijl tussen generaties: de eerste generatie at zoals geleerd vanuit hun jeugd (veel olijfolie, wit brood en grote porties). Deze gewoonten waren moeilijk te veranderen. De tweede generatie had een meer Nederlandse kijk ontwikkeld. Ze gaven aan de Marokkaanse traditionele gerechten niet te waarderen door de grote hoeveelheden vet/olijfolie, en kozen liever voor de meer ‘Nederlandse’ gerechten zoals bami of pizza. De eerste generatie wandelde vaker, de tweede generatie ging naar de sportschool.

Uit het thema ‘Vrouw en ouder wordende moeder’, bleek dat deze posities relevant waren voor de visies over leefstijl. Als vrouw waren ze verantwoordelijk voor het huishouden en het bereiden van eten. Enkele vrouwen vertelden hoe een huwelijk en het moederschap kon leiden tot gewichtstoename. Na bevallingen koken andere vrouwen lekkere maaltijden voor de nieuwe moeder.

Het hoofddoel in het leven was het opvoeden van kinderen. Door de jaren veranderde de positie van de vrouwen. Wanneer hun kinderen volwassen zijn, realiseren ze zich dat hun taak voorbij is en dat ze nog weinig vooruitzichten in het leven hebben. Onder het thema ‘Ziekte en behandeling’ werd stress geïndiceerd als belangrijkste gezondheidsprobleem. De helft van de vrouwen voelde zich niet gezond. Op één na ontvingen alle vrouwen vitamine D-suppletie vanwege vitamine D-deficiëntie. Diabetes werd herkend als een ziekte ‘voor Marokkanen’; de medische oorzaak, de relatie met leefstijl en het risico op meerdere ziekten waren onbekend. De vrouwen consulteerden zorgverleners in zowel het Nederlandse zorgsysteem als in het alternatieve Marokkaans islamitische medisch systeem, zoals hijama (cupping) en het wassen met Koranteksten.

‘Religieuze en culturele perspectieven’ speelden een rol bij de visie van de vrouwen op leefstijl. Voeding en dagelijkse activiteiten werden begrepen vanuit religieuze en culturele termen, zoals gastvrijheid, dat vertaald werd in veel lekker eten. Ook de ramadan was belangrijk, want: “Niet vasten voelt als falen.” Het is een tijd voor reiniging van gedachten, lichaam en ziel.

Het thema ‘Transnationaliteit’ maakte duidelijk hoe de relatie tot Marokko een rol speelde bij leefstijl. Dagelijks Marokkaanse televisie, regelmatige bezoeken en diverse communicatietechnologieën hebben Marokko en daar wonende familieleden in de Nederlands-Marokkaanse levens gebracht, met invloed op de huishoudens en omgekeerd. Vrouwen vertelden over leefstijlveranderingen in Marokko, voornamelijk in de steden, waar de laatste jaren veel vrouwen wandelen en sporten. Overgewicht en obesitas lijken minder aantrekkelijk te worden; schoonheidsidealen veranderen, en het belang van dun of ‘normaal’ in plaats van vol of vet wordt groter, voor mannen én vrouwen.

De centrale vraag is: wat betekent gezondheid voor oudere Nederlands-Marokkaanse vrouwen en hoe wordt leefstijl door hen opgevat? Dit onderzoek laat zien dat gezondheid een centrale zaak is onder Marokkaanse vrouwen en binnen hun families. Ze zien gezondheid veelal in termen van het dominante Nederlandse discours. Wanneer we de resultaten in het kader van het HBM (zie Figuur 1) bespreken, kunnen we dit zien als individuele voorstellingen. Maar dat betekent niet dat deze vrouwen gezondheid en leefstijl zien als een individuele verantwoordelijkheid: iets wat ze individueel kunnen controleren. Dat is terug te vinden in de barrières voor gezondheid (derde element HBM) die ze noemen: als eerste barrières gerelateerd aan fysieke conditie en genetische kwetsbaarheid binnen families, bijvoorbeeld in geval van diabetes, en als tweede barrières in de toegang tot gezondheidszorg, zoals beperkte toegang tot fysiotherapie vanuit de verzekering. Een derde type barrière waren beperkingen zoals suhur (toverij) en ain (boze oog). Een vierde type barrière was ingebed in de leefstijl, zoals het belang van gastvrijheid en verwennen wanneer life events plaatsvinden, zoals geboorte, familiebezoek en religieuze feesten. De vrouwen vinden leefstijlveranderingen moeilijk en lijken te accepteren dat verandering nauwelijks haalbaar is.

Met betrekking tot het tweede element van HBM, de waargenomen voordelen van bepaald gedrag, vinden de vrouwen beweging en sport, vooral wandelen, goedkoop en gunstig voor alle vrouwen. Het verminderen van de porties van de maaltijden wordt als moeilijker gezien. Sociale voordelen lijken belangrijker te zijn dan gezondheidsvoordelen. Leefstijl wordt bovendien bezien vanuit een breder perspectief, waarin voedsel, fysieke oefeningen en bewegen sociaal geworteld zijn in het dagelijks leven en gerelateerd aan de belangrijkste identiteiten van deze vrouwen: de Marokkaanse, die van moslima en die van moeder. De meeste vrouwen voelden zich niet gezond en rapporteerden stress. De transnationale dimensie van hun leven is belangrijk en heeft een sterke invloed op hun leefstijl.

Voor de Marokkaanse migrantenvrouwen zijn gezondheid en leefstijl een sociaal gelokaliseerd verschijnsel. Dat stemt overeen met de literatuur. , ,  Leefstijl is gerelateerd aan andere sociale verschijnselen en aan identiteitsconstructies; deze vrouwen zijn allen Marokkaans, moslima en moeder. Dit wordt afgeleid uit de drie thema’s ‘Generaties en leefstijl’, ‘Vrouw en ouder wordende moeder’ en ‘Religie en culturele perspectieven’. De andere twee gedefinieerde thema’s (‘Ziekte en behandeling’ en ‘transnationaliteit’) zijn als sociale verschijnselen ook gerelateerd aan gezondheid en leefstijl. Zij zijn op een andere manier gerelateerd aan identiteitsconstructies dan de drie identiteitsthema’s moeder, moslima en Marokkaanse. Het thema ‘Ziekte en behandeling’ maakt duidelijk dat behandeling niet alleen wordt gezien als biomedische zorg. De vrouwen vertrouwen hun medische zorgverleners. Andere medische behandelingen zijn echter gerelateerd aan en ondersteunen de identiteit van Marokkaanse vrouwen als vrouw en als moslima, zoals het praktiseren van traditionele behandeling volgens de profetische geneeskunst, hijama of cupping, en het gebruiken van Koranteksten voor genezing. Dit komt overeen met ander onderzoek.¹⁶ Deze vormen van geneeskunde wordt door Nederlandse Marokkanen gezien als Marokkaans en Islamitisch, niet of nauwelijks gepraktiseerd door Nederlanders. Het thema ‘Transnationaliteit’ toont hoe het verbonden zijn met twee naties voor Nederlandse-Marokkanen een middel is om Marokkaanse identiteit te onderhouden, en deze vormen van behandeling te praktiseren in Nederland en Marokko.

Evenals in de literatuur blijkt ook uit dit onderzoek dat identiteit dynamisch is: deze verandert gedurende het leven en wordt beïnvloed door bijvoorbeeld (de dreiging van) ziekte.  , ,  Deze studie bevestigt eerder beschreven ervaringen dat leefstijlpercepties lijken te veranderen wanneer oudere Marokkaanse vrouwen ziek worden of een ernstige dreiging ervaren van een ziekte zoals diabetes.  De resultaten suggereren ook dat de perceptie van leefstijl in zulke gevallen meer gaat in de richting van een individuele interpretatie. Met betrekking tot HBM kan gezegd worden dat de vatbaarheid voor ziekte en de ervaring van een ernstige ziekte vrouwen motiveert tot gedragsverandering. Enkele vrouwen probeerden meer te bewegen, bijvoorbeeld door iedere dag te wandelen. Zij en hun echtgenoten namen de adviezen van de huisarts serieus. In lijn met ander onderzoek betekent dit dat een autoriteit een belangrijke rol kan spelen in het motiveren om tot actie over te gaan.

Wanneer oudere Nederlands-Marokkaanse vrouwen geen ziekte ervaren, dan beïnvloeden vooral veranderingen in levensloop hun leefstijl. Wanneer bijvoorbeeld volwassen kinderen het huis verlaten, is het levensdoel van vrouwen volbracht en zien ze minder vooruitzichten voor zichzelf. Hoewel de vrouwen zichzelf en vanuit de sociale omgeving verantwoordelijk voelen voor het welzijn van de kinderen, hebben ze geen autoriteit meer als moeder. Daarbij komt dat kinderen hun eigen weg gaan en de vrouwen hen niet altijd meer begrijpen, ook omdat de kinderen ‘Nederlands’ zijn. Hun identiteit als moeder verandert en daarmee ook hun perspectief op het leven. Hun identiteit als Marokkaanse en moslima lijkt meer nadruk te krijgen, ook in leefstijl.

Tot slot vereist de mogelijkheid om een gezonde leefstijl te praktiseren een focus op de sociale elementen die belangrijk zijn volgens de vrouwen: de focus moet liggen op de veranderende factoren, rekening houdend met de eigen standpunten van de vrouw (Marokkaans- zijn, de religie, culturele tradities en het ouder worden als moeder), alsmede met het transnationale karakter van hun leven.

Drie implicaties sluiten aan bij de perceptie van de doelgroep en kunnen in de praktijk gebruikt worden. De periode van ramadan kan een ‘window of opportunity’ zijn voor langetermijnveranderingen. Gedurende de ramadan ligt de focus op gezondheid en voedsel, verliezen de vrouwen vaak gewicht en verandert hun leefstijl. Daarnaast bieden fases in het moederschap, zoals zwangerschap en geboorte, mogelijkheden voor interventies, omdat de vrouwen dan vaak zwaarder worden.

Gemeenschappelijke interventies van Marokkaanse en Nederlandse zorg kan voorlichting over gezondheid en eetgewoonten verbeteren. Oudere Nederlands-Marokkaanse vrouwen kijken vaak naar Marokkaanse televisie. Televisiekookprogramma’s met Marokkaanse masterchefs kunnen helpen traditionele Marokkaanse gerechten gezonder te maken, in lijn met de traditionele ingrediënten en smaak.

De preventie van leefstijlziekten, speciaal diabetes, verdient meer aandacht. Diabetes is veelvoorkomend en bekend bij Marokkanen, maar ook ‘deel van het leven’ voor oudere Marokkanen; het hoort erbij. Het risico van polymorbiditeit is nauwelijks bekend.

Gezondheid en leefstijl als sociaal gebeuren hebben andere implicaties dan wanneer ze als individuele aangelegenheid worden gezien. Diëtisten moeten een breder spectrum aan interventies ontwikkelen, die geïntegreerd kunnen worden in de praktijk en ook voor andere Nederlanders werkzaam kunnen zijn. Dat vraagt verder onderzoek.