Tussendoortje vermindert eiwit- en energietekort hemodialysepatiënten

Verminderde eiwitinname en eiwitkatabolie tijdens dialysebehandeling zijn oorzaken van het ontstaan van ‘protein energy wasting’ (PEW), dat kan bijdragen tot morbiditeit en mortaliteit. Deze interventiestudie heeft als doel om de eiwit- en energie-inname op dialysedagen te optimaliseren.

Er werd een interventiestudie gehouden onder volwassen hemodialysepatiënten die minimaal twee maal per week dialyseerden. Gedurende zes weken hadden patiënten tijdens hun dialysebehandeling naast een maaltijd de keuze uit één van de zeven eiwit- en energierijke tussendoortjes. Daarnaast werd eenmalig voorlichting gegeven over het belang van voldoende eiwit. Bij de start werd de energiebehoefte vastgesteld, de eiwitbehoefte berekend en de voedingstoestand gemeten met de Subjective Global Assessment (SGA). Bij de start en na zes weken werden lichaamsgewicht, knijpkracht, eetlust en serumfosfaat gemeten, en werd een voedingsanamnese afgenomen.

28 patiënten werden geïncludeerd, van wie er 5 tijdens de studie uitvielen. De gegevens van de overgebleven 11 mannen en 12 vrouwen werden geanalyseerd. Leeftijd: 55,4±12,7 jaar (gemiddelde ± SD), BMI: 24,5±4,4. Voor de interventie aten de dialysepatiënten op dialysedagen gemiddeld 1,0±0,5 gram eiwit/kg lichaamsgewicht (82±37% van de eiwitbehoefte, p=0,01) en 25±10 kcal/kg lichaamsgewicht (85±26% van de geschatte energiebehoefte, p=0,01). 35% van de patiënten haalde zijn eiwitbehoefte en 44% zijn energiebehoefte. Na de interventie was de gemiddelde eiwitinname van de hele groep 1,2±0,5 g/kg lichaamsgewicht (p=0,002) en de energie-inname 29±10 kcal/kg lichaamsgewicht (p=0,05). 61% van de patiënten haalde zijn eiwitbehoefte en 57% van de patiënten zijn energiebehoefte. Lichaamsgewicht, eetlust, handknijpkracht en serumfosfaat bleven ongewijzigd. Tussendoortjes van gewone voedingsmiddelen werden vaker gegeten dan drinkvoeding.

Twee van de drie dialysepatiënten consumeren onvoldoende eiwit en energie op dialysedagen. Eiwit- en energierijke tussendoortjes tijdens dialysebehandeling, in combinatie met voorlichting over het belang van voldoende eiwit en energie, kunnen de eiwit- en energie-inname bij hemodialysepatiënten verbeteren.

Chronische nierziekten komen wereldwijd voor bij ongeveer twee miljoen mensen. In 2011 waren in Nederland naar schatting 60.000 mensen met ernstige nierproblemen, van wie 5500 patiënten een hemodialysebehandeling ondergingen. Een ernstige complicatie bij de behandeling van hemodialysepatiënten is ‘protein energy wasting’ (PEW), dat leidt tot een toename van sterfte. PEW komt voor bij 18-75% van de patiënten. , Het PEW-syndroom wordt gekenmerkt door verminderde eiwit- en vetreserves in het lichaam. Het verloop is sluipend en ontwikkelt zich door de jaren heen. De oorzaak van PEW is multifactorieel: een niet-adequate eiwit- en energie-inname ten gevolge van sterk verminderde eetlust, een inadequate dialysebehandeling, verlies van aminozuren tijdens de dialyse en inflammatie. De impact van inflammatie is tweeledig. Enerzijds verhoogt deze de behoefte aan eiwit (1,2 g/kg) en energie. Anderzijds is door anorexie de spontane inname van eiwit verminderd tot minder dan 1,0 g/kg/dag. ,

De negatieve gevolgen hiervan zijn talrijk: langzamer herstel na ziekte, meer en ernstigere complicaties door onder andere verminderde immunologische afweer, verminderde wondgenezing, verminderde kwaliteit van leven en een verminderde spiermassa met een afname van de algehele conditie, met als gevolg een viervoudig toegenomen kans op sterfte.
Voedingstherapie bij dialysepatiënten richt zich op het behoud of het verbeteren van de voedingstoestand door kleine eiwitrijke maaltijden te adviseren, eventueel aangevuld met drinkvoeding, sondevoeding of intradialytische voeding (tijdens dialyse via de shunt toegediende parenterale voeding). In een pilotstudie, uitgevoerd in 2011, bleek dat hemodialysepatiënten in een periode van 3 dagen (2 dialysedagen en 1 niet dialysedag) gemiddeld 15 gram eiwit en 240 kilocalorieën per dag tekort kwamen. Deze bevindingen waren aanleiding om te onderzoeken of de eiwiten energie-inname van hemodialysepatiënten op dialysedagen verbeterd kon worden door een voedingsinterventie met eiwit- en energierijke tussendoortjes gedurende de dialysebehandeling.

De interventiestudie werd uitgevoerd van september tot december 2012 op een hemodialyseafdeling door diëtisten in opleiding. Alle Nederlands en Engels sprekende chronische hemodialysepatiënten, ouder dan 18 jaar, die minimaal twee keer per week dialyseerden met een minimale levensverwachting van drie maanden werden geïncludeerd. Exclusiecriteria: patiënten met acute nierinsufficiëntie, patiënten met dementie en patiënten die getransplanteerd werden gedurende de onderzoeksperiode.

Bij de start van de studie werden patiëntgegevens opgezocht in de digitale status: leeftijd, geslacht, etniciteit, tijdsduur op dialyse (maanden), dialyseduur per week, restdiurese, co-morbiditeit, lengte, gewicht na de dialyse van zes maanden geleden en laboratoriumgegevens (maximaal twee weken oud). Op dialysedagen werd de energiebehoefte eenmalig vastgesteld, maximaal twee weken voor aanvang van de studie werd de eiwitbehoefte berekend en de voedingstoestand vastgesteld met de Subjective Global Assessment (SGA). Voor aanvang en in week zes werden handknijpkracht, gewicht na dialyse, voedingsanamnese en eetlust bepaald.

Patiënten werd geadviseerd om gedurende zes weken tijdens iedere dialysebehandeling een eiwit- en energierijk tussendoortje te gebruiken: 15-18 gram eiwit en 86-279 kcal. De keuze bestond uit kaasblokjes, kipnuggets, ongezouten pinda’s, een candybar, Griekse yoghurt en twee drinkvoedingen. Dit aten zij extra, naast de gebruikelijke standaard maaltijd en het standaard tussendoortje (0-5 gram eiwit, 0-200 kcal). Na de interventie werd per patiënt de gemiddelde hoeveelheid eiwit en kilocalorieën per dialysedag berekend van de extra tussendoortjes en het gemiddeld aantal geconsumeerde tussendoortjes per week.

In de eerste week werden de patiënten tijdens de dialysebehandeling geïnformeerd over het belang om eiwit en energie volgens behoefte te gebruiken. Drie posters ondersteunden deze informatie. De eerste poster bevatte voorlichting over eiwit en fosfaat; aangezien een hogere eiwitinname vaak aanleiding geeft tot een hoog serumfosfaatgehalte, werd het gebruik van fosfaatbindende medicatie besproken. De tweede poster gaf een overzicht van de verschillende mogelijkheden aan eiwit- en energierijke tussendoortjes. Bij de derde poster lag de focus op de thuissituatie en stonden tips voor een optimale eiwitinname thuis.

De voedingsanamnese werd afgenomen om de eiwiten energie-inname op dialysedagen te schatten (24- uurs navraagmethode). Nagevraagd werd wat de patiënt had gegeten en gedronken vanaf middernacht tot het moment dat de voedingsanamnese plaatsvond. De dag daarna (op een niet-dialysedag) werd de patiënt telefonisch benaderd voor de afronding van de inname tijdens de dialysedag. De huishoudelijke maten werden omgezet in grammen, de voedingsmiddelen gecodeerd met behulp van de NEVO-codes versie 2011/3.0.  Met behulp van Microsoft Acces 2010 werd per patiënt de gemiddelde eiwit- en energie-inname berekend.

De eiwitbehoefte van alle hemodialysepatiënten werd vastgesteld op 1,2 gram eiwit per kilogram huidig lichaamsgewicht. , Om bij patiënten met een BMI >27 te voorkomen dat de eiwitinname werd overschat, werd teruggerekend naar een BMI van 27. Patiënten bereikten hun eiwitbehoefte bij een eiwitinname van minimaal 90%. De onderzoekers bepaalden de totale energiebehoefte van de patiënt door de ruststofwisseling te meten plus een toeslag voor de lichamelijke activiteit (PAL). De ruststofwisseling werd bepaald met behulp van indirecte calorimetrie (Vmax Encore 29, Viasys Healthcare, VS). Door tijdens de dialyse een geventileerde kap over het hoofd van de patiënt te plaatsen, werden de O2-consumptie en de CO2-productie bepaald en werd de energiebehoefte met behulp van de formule van Weir berekend. De patiënt was wakker en lag stil. Minimaal drie uur voorafgaand aan de meting mocht de patiënt niets meer eten, geen koffie drinken, niet roken en zich niet bovenmatig inspannen.

Tevens werd voor iedere patiënt de ruststofwisseling geschat met de Harris en Benedict-formule 1984. Om de mate van lichamelijke activiteit op een dialysedag te schatten, noteerde de patiënt zijn activiteiten (per uur). Met behulp van een activiteitentabel bepaalden de onderzoekers een toeslag bovenop de ruststofwisseling.

Fosfaat

Om te kunnen analyseren welk effect de interventie op het serumfosfaat had, werd dit bepaald. Dit werd vergeleken met de referentiewaarden uit de Richtlijn dieet bij hemodialyse 2011.

Eetlust

De eetlust werd nagevraagd tijdens het afnemen van de voedingsanamnese, aan het begin van de studie en in week zes, met behulp van een Visueel Analoge Schaal (VAS). Score 0 gaf een heel slechte eetlust weer, score 10 een heel goede eetlust.

Lichaamsgewicht

Het gewicht na de dialysebehandeling werd, met kleding en schoenen aan, gemeten op de elektronische weegschaal (Soehnle S20 2763).

Voedingstoestand

De Subjective Glocal Assessment (SGA) werd gebruikt voor de schatting van de voedingstoestand en bestond uit een vragenlijst over gewichtsverloop, voedselinname, gastro-intestinale klachten (zoals anorexie, braken en diarree) en lichamelijk onderzoek naar spieratrofie en afname van onderhuids vetweefsel. Er kon 1-7 punten gescoord worden: score 1 en 2 voor ernstig ondervoed, score 3, 4 en 5 voor matig ondervoed, en score 6 en 7 voor normaal gevoed. De patiënten werden geclassificeerd in ondervoed (SGA-score 1 t/m 5) of goed gevoed (SGA-score 6,7).

Handknijpkracht

Handknijpkracht (kg) werd tijdens de dialysebehandeling gemeten, aan de shunt-vrije (meestal dominante) arm, met een hydraulische handknijpkrachtmeter ( Baseline, Fabrication Enterprises Inc., Irvington, VS). Dit om complicaties aan de shunt te voorkomen. Tijdens de gehele studie werden de patiënten aan dezelfde hand gemeten. De test werd in zittende positie uitgevoerd onder gestandaardiseerde condities. De instructie was om een maximale isometrische knijpkracht uit te voeren. Na een pauze van 30 seconden werd de test herhaald. De maximale knijpkracht werd op 0,5 kg nauwkeurig afgelezen. De hoogste waarde werd gebruikt voor de analyses.

De statistische analyses werden alleen uitgevoerd bij patiënten die zowel een nulmeting als een eindmeting hadden ondergaan. Beschrijvende statistiek werd gebruikt om gemiddelden, standaarddeviaties, percentages, minima, maxima en veranderingen in variabelen aan te geven. Een betrouwbaarheidsinterval van 95% werd berekend voor de verschillen in percentages en gemiddelden. Om verschillen aan te geven tussen de nulmeting en eindmeting, werd gebruikgemaakt van de gepaarde T-toets, met een significantieniveau van 0,05. De verzamelde gegevens werden geanalyseerd met IBM SPSS 20.0 (SPSS, Chicago, VS).

Ten tijde van dit onderzoek waren 43 hemodialysepatiënten onder behandeling. In totaal werden 28 patiënten geïncludeerd, omdat 8 patiënten weigerden mee te doen, 4 dementerend waren, 1 patiënt geen Nederlands of Engels sprak, 1 patiënt minder dan 2 keer per week dialyseerde en 1 patiënt een levensverwachting had van minder dan 3 maanden. Tijdens de interventieperiode vielen 5 patiënten uit; 1 patiënt overleed, 1 patiënt moest stoppen in verband met een ernstig verslechterende lichamelijke conditie, 1 patiënt werd getransplanteerd en 2 patiënten weigerden medewerking te verlenen na 6 weken.
Van de 23 overgebleven patiënten werden op basis van de SGA-meting 5 patiënten geclassificeerd als matig ondervoed (score 4 en 5) en 18 patiënten als goed gevoed (score 6 en 7). Bij de ondervoede patiënten werd de SGA-score vooral gegeven op basis van spieratrofie en onvoldoende inname van eiwit en energie, en niet op basis gewichtsverlies. In tabel 1 zijn de belangrijkste karakteristieken weergegeven. Bij de start van de studie werden geen verschillen van betekenis gevonden tussen de ondervoede en goed gevoede groep.

Het gebruik van een eiwit- en energierijk tussendoortje op dialysedagen zorgde voor een gemiddelde stijging van 12 (0-39) gram eiwit en 175 (0-370) kilocalorieën per patiënt per dialysedag. Gemiddeld aten de patiënten 2,3 tussendoortjes per week. Kaas op basis van plantaardige oliën, kipnuggets en ongezouten pinda’s werden het meest gekozen. 1 op de 10 patiënten gebruikte geen tussendoortje.

De eiwitinname op dialysedagen nam tijdens de interventie significant toe van 1,0±0,5 g/kg (82%) tot 1,2±0,5 g/kg (105%) (p=0,002). 35% van de patiënten behaalde minimaal 90% van zijn eiwitbehoefte, na de interventie 61% van de patiënten. De eiwitinname op dialysedagen steeg met gemiddeld 18±25 gram eiwit. In de ondervoede groep nam de eiwitinname op dialysedagen toe van 0,8±0,4 g/kg tot 1,3±0,5 g/kg (p=0,05) en in de goed gevoede groep van 1,0±0,5 g/kg tot 1,2±0,5 g/kg (p=0,04). Na 6 weken was de eiwitinname bij de ondervoede groep met 38±32 gram gestegen (NS, tabel 2) versus 12±20 gram bij de goed gevoede groep (p=0,02). De ondervoede groep behaalde gemiddeld 68±27% van de eiwitbehoefte (p=0,05) versus 86±39% (p=0,03) van de goed gevoede groep. 

Van de 23 patiënten gaven 21 patiënten toestemming om het energieverbruik in rust te meten. Bij het analyseren van de gegevens op groepsniveau bleek geen verschil te zijn tussen de gemeten en de geschatte energiebehoefte (tabel 2). Tijdens de interventie nam de gemiddelde energie-inname op dialysedagen toe van 25±10 kcal/kg (85% van de geschatte energiebehoefte) naar 29±10 kcal/kg (p=0,03). 44% van de patiënten behaalde minimaal 90% van zijn energiebehoefte, na interventie 57% van de patiënten. De energie-inname per dialysedag steeg met gemiddeld 264±555 kcal. Tijdens de interventie nam de gemiddelde energie-inname op dialysedagen van de ondervoede groep toe van 20±9 kcal/kg naar 30±11 kcal/kg (p=0,05), bij de goed gevoede groep van 26±10 kcal/kg tot 29±11 kcal/kg (NS). Voor interventie behaalde de ondervoede groep gemiddeld 73±33 % (NS) van de energiebehoefte, na interventie 110±42%. Voor interventie behaalde de goed gevoede groep 89±23% (NS) van de energiebehoefte, na interventie 96±24%. Tijdens interventie was de gemiddelde energie-inname van de ondervoede groep per dialysedag 716 (-26-1981) kcal gestegen (NS) versus 139 (-565-1450) kcal (NS, tabel 2) bij de goed gevoede groep. Lichaamsgewicht, eetlust, handknijpkracht en serumfosfaat bleven ongewijzigd tijdens de studie.

Deze studie toont aan dat zowel ondervoede als goed gevoede hemodialyse patiënten op dialysedagen onvoldoende eiwit en energie consumeerden. Na interventie met een eiwit- en energierijk tussendoortje en informatie over eiwit steeg de eiwit- en energie-inname met gemiddeld 18 gram eiwit en 264 kcal per dialysedag, waarvan gemiddeld 12 gram eiwit en 175 kcal voor rekening van de tussendoortjes kwam.

Deze studie bevestigt de bevindingen uit een eerder uitgevoerde pilotstudie, waarin patiënten gemiddeld 15 gram eiwit en 240 kilocalorieën per dag tekort kwamen, met een significant verschil tussen eiwitinname en eiwitbehoefte (p=0,022). Een inadequate eiwitinname van minder dan 1 g/kg lichaamsgewicht werd ook aangetoond in andere studies. De verhoogde eiwitbehoefte van gemiddeld 0,4 g/kg in vergelijking met gezonde mensen is het gevolg van de metabole veranderingen van de nierziekte en de dialyseprocedure op zich. Gemiddeld verliest men per dialysebehandeling 6-8 gram eiwit in het dialysaat. Ook is er sprake van inflammatie door contact van bloed met het dialysemembraan, waardoor de stikstofbalans negatief is. Stikstofbalansstudies bij stabiele hemodialysepatiënten toonden aan dat patiënten katabool worden als de eiwitinname minder dan 0,8 g/kg wordt.

Als spieren afgebroken worden om plasmawaarden te behouden en te zorgen voor de synthese van acute fase- eiwitten, zijn aanvullende eiwitrijke tussendoortjes of maaltijden mogelijkheden om de balans te herstellen. Door Veeneman werd aangetoond dat door de consumptie van een eiwitrijke en energierijke maaltijd de eiwitbalans veranderde van een negatieve naar een positieve eiwitbalans gedurende vasten. Pupim toonde aan dat extra toediening van orale voeding tijdens de dialyse of van voedingsstoffen direct in de bloedbaan (Intra Dialytische Parenterale Voeding, IDPN) een positieve stikstofbalans tot gevolg had en een verbetering te zien gaf van de spiereiwit-homeostase. ,

Deze interventiestudie toonde geen effect aan op de voedingstoestand. Er zijn enkele studies gedaan met drinkvoeding tijdens de dialyse die wel een verbetering van de voedingstoestand of andere klinische parameters lieten zien. In een prospectieve studie van Caglar kregen 55 ondervoede patiënten voedingsondersteuning gedurende 3 maanden, gevolgd door 6 maanden aanvullende drinkvoeding (17 gram eiwit en 415 kcal) tijdens de dialyse.  Patiënten mochten alleen meedoen als zij 3 keer per week de drinkvoeding gebruikten. Na 6 maanden verbeterde de SGA bij 14% (p=0,023) en het serumalbumine van 33,3 l±3,2 g/l naar 36,5±2,6 g/l (p<0,0001). Het gewicht verbeterde niet.

In een prospectieve gecontroleerde studie van Kalantar met 40 hemodialysepatiënten met een albumine <38 g/l kregen 20 patiënten 0,5 liter aanvullende drinkvoeding (32 gram eiwit, 474 kcal) tijdens de dialyse; de andere 20 patiënten dienden als controlepersonen. Het albumine steeg van 34,5±3,1 g/l naar 36,8±3,4 g/l (p=0,02). In een recente observationele studie werd het verstrekken van drinkvoeding tijdens dialyse geassocieerd met betere overleving.  Een positief effect op overleving bij hemodialysepatiënten werd aangetoond bij een hogere eiwitinname, en bij patiënten die meer vetmassa en meer spiermassa hadden. Aangezien hemodialysepatiënten vaak jarenlang dialyseren, kan een gering energietekort, zoals is vastgesteld in onze studie, een groot effect hebben op het gewichtsverloop. Patiënten verliezen gemiddeld 3 kg lichaamsgewicht in de eerste 3 jaar van de dialysebehandeling als ze geen voedingsondersteuning krijgen.

In onze studie bleek het met aanvullende eiwit- en energierijke tussendoortjes mogelijk te zijn om op dialysedagen te eten volgens de behoefte. Zoals verwacht werd er in deze korte interventieperiode (6 weken) geen effect aangetoond op het lichaamsgewicht. Dit valt te verklaren doordat er gemiddeld 264 kcal/dialysedag extra werd geconsumeerd. Dat komt in theorie neer op een toename van de vetmassa van ongeveer 0,5 kg na 6 weken, mits de inname van energie op niet-dialysedagen in balans was met de behoefte. Mogelijk is de energiebehoefte op niet-dialysedagen hoger dan op dialysedagen, aangezien er meer tijd is om lichamelijke activiteit te ontplooien. Dan is het netto-effect nog minder. De energiebehoefte en de energie-inname op niet-dialysedagen zijn echter niet bepaald, en op dialysedagen alleen bij de start en in week 6. Uit de literatuur is bekend dat mensen met ondervoeding geneigd zijn om hun voedingsinname te overschatten. Dit zou ook een rol kunnen spelen bij deze studie. Daarnaast is bekend dat de van dag-tot-dagvariatie in eiwit- en energie-inname bij hemodialysepatiënten groot is ten gevolge van de dialysebehandeling en de met regelmaat gerapporteerde verminderde eetlust.

In onze studie werd geen effect aangetoond op de handknijpkracht. In de literatuur is beschreven dat een hogere eiwit- en energie-inname kan leiden tot een verbetering van handknijpkracht en functionele status.   Handknijpkracht geeft een goede inschatting van de spierfunctie en is gerelateerd aan de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Bij verlies van 10% spiereiwit zal de spierkracht afnemen. Indirect geeft het dus een beeld van de mate van ondervoeding. Mogelijke verklaringen voor het niet vinden van een effect is de relatief korte interventieperiode (6 weken) en de geringe stijging van de eiwitinname (18 g per dialysedag). Het verschil met andere studies is dat in onze studie een beperkt aantal patiënten werd geïncludeerd.

Na de interventieperiode van 6 weken eiwitrijke (dus fosfaatrijke) en energierijke tussendoortjes was het serumfosfaatgehalte niet significant gestegen. Dit kan verklaard worden doordat er bij de voorlichting veel aandacht was voor het innemen van fosfaatbinders bij de eiwitrijke tussendoortjes en doordat fosfaatbinders werden verstrekt als patiënten ze waren vergeten mee te nemen. Deze bevinding wordt bevestigd in de FrEDI- studie, waarin een eiwitrijke maaltijd tijdens dialyse samen met een fosfaatbinder geen extreme stijging van het fosfaat liet zien.

De eetlust was zowel bij de start als na 6 weken redelijk goed. Door het aanbieden van extra tussendoortjes en voorlichting gingen patiënten meer eten. Mogelijk is de aandacht voor voeding, de tussendoortjes en de ’luxe’ van iets aangeboden krijgen tijdens de dialyse een stimulans om beter te gaan eten. Tijdens onze studie konden de patiënten kiezen uit 7 tussendoortjes. De ‘gewone’ voedingsmiddelen werden het meest gekozen, niet de drinkvoedingen.

De huidige studie kent enige tekortkomingen. De studiegroepen waren klein en mogelijk niet representatief voor de hele dialysepopulatie. Omdat tijdens deze studie geen gebruik werd gemaakt van een controlegroep, kan niet met zekerheid worden geconcludeerd dat de toename van eiwit- en energie-inname het gevolg was van de interventie. Voorts kan de 24-uurs navraagmethode als voedingsanamnese een vertekend beeld geven van de resultaten. Uit meerdere onderzoeken is bekend dat onder- en over rapportage een belangrijke bias zijn. Omdat de normalized Protein Nitrogen Appearence (nPNA) niet bij alle patiënten bepaald werd, kon dit niet worden vergeleken met de gegevens van de voedingsanamnese. (De nPNA geeft informatie over de hoeveelheid geconsumeerd eiwit = de gemeten stikstofuitscheiding x 6,25. Normalisatie van de PNA geeft de eiwitinname in g/kg weer. Hierdoor is de eiwitinname per groep vergelijkbaar met de eiwitinname verkregen uit de voedingsanamnese.)

Het merendeel van de hemodialysepatiënten consumeert te weinig eiwit en energie op dialysedagen.  Deze studie toont aan dat de eiwit- en energie-inname kan worden verbeterd door tijdens de dialysebehandeling een eiwit- en energierijk tussendoortje van minimaal 15 gram eiwit en 240 kcal te verstrekken, in combinatie met een eenmalige voorlichting. Eiwitrijke en energierijke tussendoortjes moeten, meer dan nu gebruikelijk is, deel uitmaken van het assortiment aan verstrekkingen op de dialyseafdeling.

Financiële ondersteuning: Nierstichting Nederland