Goede ambiance, beter in je vel?

Ondervoeding is een bekend probleem in psychogeriatrische verpleeghuizen. Een veelheid aan factoren kan invloed hebben op de voedingstoestand van mensen met dementie. Een goede maaltijdambiance blijkt bij ouderen zonder dementie een positieve invloed te hebben op de voedingstoestand en kwaliteit van leven. Of dit ook geldt voor ouderen met dementie, is niet bekend. In deze studie werd het effect van een verbeterde maaltijdambiance op de voedingsinname, het lichaamsgewicht en de kwaliteit van leven van ouderen met dementie onderzocht.

De interventie bestond uit het verbeteren van de maaltijdambiance op een psychogeriatrische verpleegafdeling. Voorafgaand aan de interventie werd het risico op ondervoeding onderzocht met behulp van de SNAQRC onder de participanten (n=24). Twee weken voor en vier weken na de start van de interventie bepaalden de onderzoekers de voedingsinname (in grammen) tijdens de warme maaltijd en het lichaamsgewicht van de participanten. De kwaliteit van leven werd voor en na de interventie met een steekproef van vijf participanten gemeten met de DS-DAT.

Van de participanten (22 vrouwen, 2 mannen) had 33% een verhoogd risico, 29% een middelhoog risico en 38% een laag risico op ondervoeding. De voedingsinname tijdens de nameting was 12,5% hoger dan tijdens de nulmeting (p=0,02). Het lichaamsgewicht was niet veranderd na de interventie (p=0,75). Als indicator voor mogelijke effecten op kwaliteit van leven werden lichte verschillen waargenomen in het gedrag van de bewoners, voornamelijk in de gelaatstrekken.

Het verbeteren van de maaltijdambiance op de psychogeriatrische verpleegafdeling leek een gunstige uitwerking te hebben op de voedingsinname van ouderen met dementie. Vanwege het mogelijke effect op de voedingstoestand en de kwaliteit van leven op langere termijn wordt verder onderzoek naar de interventie bij ouderen met dementie aanbevolen.

Dementie is het ziektebeeld met de hoogste prevalentie van ondervoeding: meer dan een vijfde van de psychogeriatrische verpleeghuisbewoners is ondervoed. , , De Stuurgroep Ondervoeding definieert ondervoeding als volgt:

Ouderen (>65 jaar) zijn ondervoed wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand en/of een Body Mass Index van kleiner dan 20.

Ondervoeding wordt ook wel aangeduid met de term slechte voedingstoestand.

Verscheidene factoren zijn van invloed op de voedingstoestand van ouderen. Ziekte, gebruik van medicatie, afname van reuk en smaak, vermindering van eetlust, kauw- en slikproblemen, psychosociale problemen zoals eenzaamheid, depressie of angst, tijdstip van eten, functieverlies en een combinatie van factoren kunnen, met name bij ouderen, een slechte voedingstoestand in de hand werken. Ouderen met een vorm van dementie hebben bovendien te maken met additionele factoren die invloed kunnen hebben op de voedingstoestand. Agitatie kan de persoon doen weglopen van de maaltijd, waardoor er onvoldoende wordt gegeten. Verlies van initiatief kan de persoon ervan weerhouden om voeding zelf te nuttigen of om eten en drinken te vragen. Het is niet uitzonderlijk dat voeding door waandenkbeelden, boosheid of agressie wordt geweigerd. Depressie kan resulteren in een verminderde eetlust. Ook dyspraxie en apraxie kunnen tot een lagere voedingsinname leiden, doordat de persoon kauw- of slikstoornissen ontwikkelt of het vermogen verliest om zelfstandig te eten.

In onderzoeken naar de energie-inname en het energieverbruik bij ouderen met dementie bieden deze determinanten voor ondervoeding geen sluitende verklaring voor de substantiële gewichtsverliezen die vaak bij deze patiënten worden gezien.  Dit onderschrijft het belang van onderzoek naar de voedingstoestand van deze kwetsbare patiëntengroep. De literatuur is eenstemmig over de onwenselijkheid van een slechte voedingstoestand: dit kan leiden tot afname van zelfstandigheid, slechtere kwaliteit van leven, slechtere wondgenezing, verhoogde kans op decubitus, lusteloosheid en depressie, dehydratatie, obstipatie, slikproblemen en verhoogde morbiditeit en mortaliteit. , ,

Een gebruikelijke wijze om te interveniëren in het verloop van de voedingstoestand is het aanbieden van aanvullende voeding, drinkvoeding of sondevoeding. Ook door het bieden van hulp bij de maaltijd en het aanpassen van de omgeving of de ambiance kun je een hogere voedingsinname bereiken.  In twee Nederlandse studies is het effect van een verhoogde ambiance op de voedingstoestand en kwaliteit van leven onderzocht bij bewoners van somatische verpleegafdelingen. , , De studie van Nijs besloeg een interventieperiode van zes maanden, de studie van Mathey van een jaar.

Beide studies toonden een positief effect op de voedingstoestand. De studie van Nijs liet significante verschillen zien tussen de interventiegroep en de controlegroep in lichaamsgewicht (respectievelijk +0,5 kg en -1,1 kg), energie-inname (+115 kcal en -100 kcal) en Mini Nutritional Assessment-score (+2,5 punt en -1,5 punt), ten opzichte van de nulmeting. Een hogere score indiceert een betere voedingstoestand. De kwaliteit van leven bleef gelijk bij de interventiegroep, maar daalde bij de controlegroep (-10%). Ook de studie van Mathey beschrijft een stijging in het lichaamsgewicht van de interventiegroep (+3,3 kg), terwijl het gewicht van de controlegroep daalde (-0,4 kg). De kwaliteit van leven daalde ook hier bij de controlegroep, en bleef stabiel bij de interventiegroep.

Deze studies includeerden slechts de bewoners van de somatische verpleegafdelingen; ouderen met dementie werden geëxcludeerd. In de huidige studie staan juist verpleeghuisbewoners met dementie centraal. Deze doelgroep is in de literatuur slechts behandeld op enkele aspecten van een goede maaltijdambiance: maaltijdmomenten in family style, muziek bij de maaltijd, en maaltijdopdiening op de afdeling. Uit deze onderzoeken is gebleken dat een aspect van verhoogde maaltijdambiance invloed kan hebben op het gedrag van psychogeriatrische patiënten, wat kan resulteren in hogere voedingsinname. , , , Ook kunnen aspecten van een verhoogde maaltijdambiance een positieve invloed hebben op de kwaliteit van leven bij verpleeghuisbewoners met dementie. Zo zou muziek tijdens de maaltijden een positief effect kunnen hebben op agitatie, depressie, angst en participatie. , , In de huidige studie werd het effect onderzocht van een op meerdere, gecombineerde aspecten verbeterde maaltijdambiance.

In de huidige studie onderzochten we de invloed van maaltijdambiance op de voedingsinname, lichaamsgewicht en kwaliteit van leven van de bewoners van psychogeriatrische verpleeghuisbewoners.  Deze studie vond plaats aan de Haagse Hogeschool.  De onderzoeksvraag die centraal stond luidt:

Heeft een verbetering van de maaltijdambiance een positief effect op de voedingsinname, het lichaamsgewicht en de kwaliteit van leven van psychogeriatrische verpleeghuisbewoners?

Het onderzoek vond plaats op de psychogeriatrische afdeling van verpleeghuis Steenvoorde van Florence in Rijswijk. Deze afdeling biedt plaats aan maximaal 32 bewoners. Het verpleeghuis trad op als belangenbehartiger van de bewoners, en verleende toestemming voor het onderzoek onder de voorwaarden dat de privacy van de bewoners gewaarborgd bleef en het onderzoek de bewoners op geen enkele wijze zou schaden. Bewoners werden geïncludeerd indien zij deelnamen aan de warme maaltijd in de daartoe bestemde ruimte en daarbij gebruikmaakten van de kant-en-klare maaltijden.

Tijdens de interventieperiode werd gewerkt met een verhoogde maaltijdambiance. De werkwijze werd vastgelegd in een protocol, gebaseerd op ambianceverhogende interventies waarover in de literatuur consensus bestond. , , , Bovendien moesten de interventies praktisch toepasbaar zijn en goed aansluiten op de wensen van het afdelingspersoneel.  In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de oude en de nieuwe situatie.

Het effect van de verbeterde maaltijdambiance werd vastgesteld aan de hand van een nulmeting en een nameting. Twee weken voor de start van de interventie vond de nulmeting plaats. Vier weken na de start van de interventie werd bij dezelfde participanten de nameting uitgevoerd. De uitkomstmaten die in kaart werden gebracht waren voedingsinname, lichaamsgewicht en kwaliteit van leven. De interventie betrof alle maaltijden. De metingen vonden plaats in de avond tijdens de warme maaltijd, omdat de warme maaltijd de grootste bijdrage levert in voedingsstoffen op de dag en daarom van groot belang is voor de voedingstoestand.  Bovendien werden voor de warme maaltijd kant-en-klare maaltijden geleverd, wat de metingen praktisch goed uitvoerbaar maakte.

Tijdens de voor- en nameting werd vooraf en na de warme maaltijd het gewicht van het voedsel van alle deelnemers geregistreerd. De gegeten hoeveelheid werd bepaald door het verschil in het gewicht van het voedsel voor en na de maaltijd te meten. Om de betrouwbaarheid te verhogen, werd de voedingsinname gedurende vijf achtereenvolgende dagen gemeten. De gemiddelde voedingsinname van de participanten werd berekend voor de voor- en nameting.

De onderzoekers brachten de voedingstoestand tijdens de nulmeting in kaart. Ze screenden alle participanten op ondervoeding met behulp van de Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care (SNAQ^RC). Dit gevalideerde screeningsinstrument bepaalt op basis van de BMI, de mate van zelfstandigheid bij het eten en onbedoeld gewichtsverlies, of er sprake is van (risico op) ondervoeding. Bij een groene score is er geen risico op ondervoeding, bij oranje een laag tot gemiddeld risico en bij rood een hoog risico. De participanten werden in de middag volledig gekleed gewogen, waarbij het gewicht van een eventuele rolstoel of rollator in mindering werd gebracht op het totale gewicht aangegeven door de weegschaal. Overige informatie met betrekking tot de SNAQ^RC werd onttrokken uit rapportages van het verzorgend en (para)medisch personeel. De verandering in voedingstoestand tussen de nulmeting en de nameting werd bepaald aan de hand van de verandering in lichaamsgewicht.

Om de kwaliteit van leven te kunnen meten, werd de Discomfort Scale – Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT) gebruikt. Deze lijst is gevalideerd voor patiënten met ernstige dementie in een verpleeghuis, in het Nederlands. De DS-DAT omvat negen gedragsindicatoren die ordinaal gescoord worden door de observeerder, in een observatie van vijf minuten.  Tijdens zowel de nulmeting als de nameting werden vijf bewoners geobserveerd gedurende de warme maaltijd. Deze personen werden aselect gekozen: iedere vijfde persoon op de deelnemerslijst werd voor deze meting geselecteerd. Alle observaties werden uitgevoerd door dezelfde onderzoeker. Bij zowel de nulmeting als de nameting werden deze bewoners drie maal geobserveerd. Bij het invullen van de observatielijst werd niet gekeken naar de eerder ingevulde lijsten.

Analyses werden uitgevoerd in SPSS versie 21. Met een gepaarde t-test werd bepaald of er een verschil was in de voedingsinname en het lichaamsgewicht tussen de nulmeting en de nameting. Resultaten werden beschouwd als significant bij p<0,05. Observaties met betrekking tot kwaliteit van leven tijdens de nulmeting en de nameting werden inzichtelijk gemaakt door middel van beschrijvende statistiek.

Van de 30 bewoners op de afdeling bij aanvang van het onderzoek werden 24 personen geïncludeerd. Twee bewoners werden verplaatst naar een andere afdeling of locatie, twee personen overleden en twee bewoners maakten geen gebruik van de kant-en-klare maaltijden tijdens de warme maaltijd. De SNAQRC-scores in tabel 2 (n=24) geven aan dat 33% van de deelnemers een verhoogd risico had op ondervoeding (score: rood), 29% een middelhoog risico (score: oranje) en 38% een laag risico (score: groen).

Tabel 3 laat zien dat de gemiddelde voedingsinname tijdens de nameting significant hoger was dan tijdens de nulmeting: een toename van 12,5%. Het gemiddelde lichaamsgewicht tijdens de nameting verschilde niet van de nulmeting.

De resultaten van het observeren van het gedrag in een steekproef van vijf bewoners met de DS-DAT zijn weergegeven in figuur 1. De grootste verschillen waren die bij de gelaatstrekken: een bedroefd gelaat, gefronst gelaat en angstig gelaat kwamen tijdens de nameting minder voor dan tijdens de voormeting.

Deze studie suggereert dat een verbetering van de maaltijdambiance op een verpleegafdeling kan bijdragen aan de voedingsinname van mensen met dementie. Ook waren er aanwijzingen voor een verbeterde beleving van de maaltijden door de bewoners. Het lichaamsgewicht nam niet toe.

Eerdere interventies die op psychogeriatrische afdelingen enkele aspecten van maaltijdambiance verbeterden, lieten alle een verbetering zien in voedingstoestand, voedingsinname of kwaliteit van leven. , , , ,  In de huidige studie werden meerdere aspecten van maaltijdambiance gecombineerd, maar er was slechts een verbetering zichtbaar in de voedingsinname van de participanten; een toename in lichaamsgewicht bleef uit. Wanneer de in de huidige studie gevonden toename van de voedingsinname van 34 gram tijdens de warme maaltijd evenredig is met de toename in kcal per dag, zou erna vier weken bij de nameting een gemiddelde gewichtstoename van 0,8 kg verwacht mogen worden. ,

Het uitblijven van een gemiddelde gewichtstoename kan op basis van de literatuur op verschillende manieren worden verklaard. Zo is de realiseerbare toename in energie-inname sterk afhankelijk van het soort nutriënten waarvan meer is gegeten. Indien er meer vetten worden genuttigd, zal er een grotere toename in energie-inname mogelijk zijn dan wanneer er meer laagenergetische voeding wordt genuttigd, zoals groenten. Het onderzoek van Desai oppert dat een verhoogde inname wordt gedomineerd door een hogere inname van koolhydraten en eiwitten, en niet van vetten.

Een andere studie naar het portioneren van maaltijden op de afdeling in plaats van decentraal portioneren, liet bij verpleeghuisbewoners met dementie ook een toename zien in de voedingsinname, maar geen overeenkomstige toename in het gemiddelde lichaamsgewicht.  In dit onderzoek gebruikten ze kilocalorieën (kcal) in plaats van grammen om de voedingsinname te meten. De energie-inname nam toe met gemiddeld 369 kcal per dag, gedurende tien weken.

Uitgebreide interventies in de maaltijdambiance voor somatische verpleegafdelingen laten na een langere periode van een half jaar of een jaar een grote toename in het lichaamsgewicht van de interventiegroep zien. Deze toename gaat gepaard met een verbetering van de voedingstoestand. , ,  Het lijkt aannemelijk dat een gewichtstoename pas na een langere interventieperiode kan worden verwacht. Allison stelt dat de handhaving van de voedselinname over een langere periode kan zorgen voor een stabiel lichaamsgewicht bij ouderen in verzorgingshuizen.

Een andere verklaring van de uitgebleven toename in lichaamsgewicht bij de onderzoekspopulaties van ouderen met dementie kan wellicht in de toekomst komen, wanneer er meer kennis is over de problematiek omtrent de voedingstoestand bij het dementieel syndroom. ,

De studie heeft verschillende beperkingen. Het ontbreken van een controlegroep maakt het lastig om de resultaten te interpreteren. Dit wordt versterkt door de korte studieduur en de kleine onderzoeksgroep. Wellicht zijn niet-onderzochte variabelen van invloed geweest op de resultaten. Het a priori vaststellen van een werkprotocol verkleint echter de mogelijkheid dat verstorende variabelen het verloop van de interventie beïnvloeden. Een redelijke tot zeer goede opvolging van dit protocol maakte de interventie eenduidig.

De gedragingen van de bewoners tijdens de nameting suggereerden een lichte toename van de kwaliteit van leven. Voor het meten hiervan is de DS-DAT gebruikt. Deze lijst is gevalideerd voor patiënten met ernstige dementie, maar niet alle geobserveerde bewoners waren ernstig dement.

Tijdens het onderzoek was het niet mogelijk om gebruik te maken van een blinde opstelling, omdat de verschillen in de ruimte en werkwijze omtrent de maaltijd duidelijk zichtbaar waren. De geobserveerde positieve verschillen in gedrag bij de bewoners zijn hoopvol. De kleine steekproef beperkt echter de representativiteit. De conclusies met betrekking tot de kwaliteit van leven moeten daarom met terughoudendheid worden bezien.

Het implementeren van het protocol maaltijdambiance vergde extra inzet van de medewerkers. De meerderheid van de medewerkers was op voorhand weinig enthousiast over de nieuwe werkwijze. Dit veranderde met de tijd; men raakte gewend aan de nieuwe manier van werken en zag dat deze gunstige effecten had op de sfeer en op de bewoners. Ten tijde van de nameting was de werkwijze onderdeel van de normale gang van zaken geworden.

Ondanks dat het onderzoek alleen betrekking had op de warme maaltijd, rapporteerden medewerkers dat er ook sprake leek van een verbeterde voedingsinname tijdens de broodmaaltijden. Eveneens meldde een aantal medewerkers een verschil in gedrag van bewoners tijdens de maaltijdmomenten. De medewerkers gaven aan dat de bewoners zich minder geagiteerd gedroegen tijdens de maaltijdmomenten sinds er werd gewerkt met een verhoogde maaltijdambiance.

Uitgebreider onderzoek is daarom aan te bevelen, niet alleen wat betreft het aantal maaltijdmomenten, maar ook met betrekking tot het aantal participanten, de gemeten waarden en de duur van de interventie. Het zou aan te raden zijn om de energie-inname tijdens alle maaltijdmomenten te meten en daarnaast meerdere antropometrische waarden, zoals de bovenarmomtrek, te gebruiken. Op deze manier kunnen verschillen in lichaamssamenstelling worden vastgesteld.

De huidige studie toont een positief verband tussen een verhoogde maaltijdambiance en de voedingsinname bij ouderen met dementie in het verpleeghuis. Om daadwerkelijke veranderingen in het gewichtsverloop en voedingstoestand te kunnen bewijzen, zal een studie op grotere schaal met een langere interventieperiode uitgevoerd moeten worden in een gerandomiseerde gecontroleerde setting. Het gebrek aan fysiologische kennis over gewichtsverlies en energieverbruik bij ouderen met dementie laat nog veel vragen onbeantwoord.

Het aanpassen van de maaltijdambiance op de psychogeriatrische verpleegafdeling leek een gunstige uitwerking te hebben op de voedingsinname van ouderen met dementie. Hoewel een toename in lichaamsgewicht niet is gevonden, is te verwachten dat een hogere voedingsinname op langere termijn een positief effect heeft op het lichaamsgewicht en daarmee de voedingstoestand. De resultaten van deze studie laten zien dat een verhoogde maaltijdambiance in de institutionele setting wellicht kan bijdragen aan de preventieve zorg van ondervoeding bij ouderen met dementie. De mogelijke bevordering van de kwaliteit van leven en voedingsinname is een goed argument voor een verhoogde maaltijdambiance.

Er is geen sprake van een belangenconflict.