Gewichtsverlies, compliance met voedingsrichtlijnen en vitamine- en mineralenstatus een jaar na een bariatrische ingreep

Eind 2015 verving het MC Slotervaart het individuele consult, 16 weken na de bariatrische operatie, bij de helft van de patiënten door een éénmalig diëtistisch groepsconsult. Hoofdvraag is of er een jaar na de bariatrische ingreep verschil is in gewichtsverlies, compliance met voedingsrichtlijnen en vitamine- en mineralenstatus tussen patiënten die, 16 weken na de bariatrische ingreep, een eenmalige diëtistische groepsbegeleiding kregen en patiënten met een eenmalige individuele diëtistische begeleiding,.

68 patiënten kregen diëtistische groepsbegeleiding en 52 een  individuele begeleiding. Compliance werd gemeten door een telefonische vragenlijst, dagelijkse eiwitinname met de ‘dietary history’. Start-, pre- en postoperatief gewicht en biochemische parameters komen uit het patiëntendossier. Variabelen zijn met elkaar vergeleken (groepsconsult versus individueel consult) door een tweezijdige onafhankelijke t-toets bij continue variabelen of chi-kwadraattoets bij een nominaal meetniveau.

Een jaar na ingreep was het gemiddelde gewichtsverlies, vergeleken met het startgewicht bij individueel begeleide patiënten, 34,4% tegen 32,8% bij groepsbegeleiding (p=0,25). Vergeleken met het preoperatieve gewicht was de gewichtsafname 29,6% bij individueel begeleide patiënten en 28,6% bij groepsbegeleiding (p=0,55). 71,2% van de individueel begeleide patiënten en 72,1% van de patiënten met groepsbegeleiding behaalde de eiwitbehoefte (p=0,91). Er was geen verschil in aantal eetmomenten, afleiding tijdens eetmomenten en gescheiden houden van eten en drinken en  vitamine- en mineralenstatus. 73,1% (n=38) van de individueel begeleide patiënten was fysiek actief  (3,49±1,95 dagen/week), 72,1% (n=49) van de patiënten met groepsbegeleiding (3,72±1,90).

Een jaar na een bariatrische ingreep is er geen verschil in gewichtsverlies, compliance en vitamine- en mineralenstatus tussen patiënten met groepsbegeleiding en patiënten met individuele begeleiding bij  dieetinterventie 16 weken postoperatief.

In 2015 had 50% van de mensen in Nederland boven de 20 jaar overgewicht, waarvan 14% een BMI boven de 30 kg/m². (Morbide) obesitas kan onder meer worden teruggedrongen door bariatrische chirurgie. Het MC Slotervaart verricht, als een van de Centres of Excellence, circa 1400 bariatrische ingrepen per jaar. Eind 2015 heeft bij het MC Slotervaart een efficiëntieslag plaatsgevonden, met betrekking tot de postoperatieve begeleiding. In het eerste jaar na een bariatrische ingreep krijgen patiënten 3 consulten met een diëtist na 2, 4 en 16 weken. Omdat de wachtlijst voor een bariatrische ingreep groeit, is onderzocht of het individuele consult in week 16 vervangen kan worden door groepsbegeleiding.
Uit eerdere studies bij andere patiëntenpopulaties blijkt dat groepsbegeleiding mogelijk positievere uitkomsten vertoont op gebied van zelfmanagement ten opzichte van individuele begeleiding.  Er zijn sterke aanwijzingen dat zelfmanagement zorgt voor een positief effect op de effectiviteit van de zorg, motivatie van de patiënt, therapietrouw, inzicht in het ziekteproces en kwaliteit van leven.
Hoofdvraag is of er een jaar na een bariatrische ingreep verschil is in het gewichtsverlies (absoluut en procentueel), de compliance met voedingsrichtlijnen en de vitamine- en mineralenstatus tussen de patiënten met een eenmalige diëtistische groepsbegeleiding, en de patiënten die eenmalig individuele diëtistische begeleiding hebben gehad 16 weken na de bariatrische ingreep.

Het onderzoek bestond uit een kwantitatief prospectief gerandomiseerd onderzoek.

De hoofdonderzoekers waren op de hoogte van het type begeleiding die de patiënten kregen, in tegenstelling tot de uitvoerende onderzoekers. Voor hen was het afnemen van de telefonische vragenlijst een jaar na de ingreep geblindeerd. Na het afnemen van de telefonische vragenlijsten is deze blindering verbroken.

De studiepopulatie bestond uit patiënten die een bariatrische operatie ondergingen bij het MC Slotervaart in de periode van december 2015 tot en met februari 2016. De uitgevoerde operaties zijn: single anastamosis gastric bypass, gastric bypass, gastric sleeve en redo.  Figuur 1 geeft het beloop weer van het aantal geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten.

De onderzoeksgroep is telefonisch benaderd. Voorafgaand aan het gesprek is een toelichting gegeven omtrent het onderzoek en is toestemming voor deelname gevraagd.

Het start-, het preoperatieve en postoperatieve gewicht zijn gemeten op gestandaardiseerde weegschalen, geschikt voor mensen met (morbide) obesitas. Deze worden iedere twee jaar gekalibreerd. Het startgewicht is gerapporteerd door de  behandelend chirurg of de physician assistant tijdens het eerste gesprek met de patiënt. Het preoperatieve gewicht is, voorafgaand aan en op de dag van de operatie, op de afdeling ‘Medium Care’ gewogen en gerapporteerd door een verpleegkundige. Het gewicht een jaar na de bariatrische ingreep is gemeten door de internist. De data zijn retrospectief verzameld uit de digitale dossiers.

De voedingsrichtlijnen zijn gebaseerd op de dieetbehandelingsrichtlijn Bariatrische chirurgie bij obesitas ll en lll. In de dieetbehandelingsrichtlijn wordt het gebruik van een voedingssupplement (100% ADH), zes eetmomenten per dag, rustig eten, adequate eiwitinname, volwaardige voedingsinname en voldoende lichaamsbeweging geadviseerd. Evenals 20-30 minuten rust tussen de eet- en drinkmomenten, onder andere om dumpingklachten te voorkomen.  Compliance met deze richtlijnen zijn telefonisch nagevraagd, circa een jaar postoperatief (gemiddeld 8 maanden na het consult van 16 weken na de bariatische ingreep).

Bij iedere patiënt werd dezelfde vragenlijst telefonisch afgenomen, dit nam gemiddeld 20 minuten in beslag. Om de lichaamsbeweging in kaart te brengen werd er navraag gedaan naar het aantal keer sport in de week, de duur van de sport en het soort sport. Vervolgens werden de uitkomsten  vergeleken met de Nederlandse Norm voor Gezond bewegen (NNGB).² Rustig eten werd in kaart gebracht door de geschatte tijd voor het nuttigen van de maaltijd na te vragen, eveneens als het aantal keren dat ze afleiding hadden tijdens het eten. De eiwitinname, aantal eetmomenten en voeding zijn door de telefonische vragenlijst in kaart gebracht met behulp van de ‘dietary history methode’.

De eiwitinname is berekend met gegevens uit de NEVO-tabel 2016.  Er is uitgegaan van een eiwitbehoefte van 0,8 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht (g/kg). Wanneer de patiënt een BMI had van >27 kg/m² is teruggerekend naar het gewicht bij een BMI=27 kg/m².

Voor de bepaling van de vitamine B1, B6, B11, B12 en D en de mineralen ijzer, magnesium en calcium is bloed afgenomen voorafgaand aan de poliklinische follow-up afspraak op een jaar na de bariatrische afspraak bij de internist poliklinisch laboratorium van het MC Slotervaart en gerapporteerd in het patiëntendossier.

De data uit het patiëntendossier en de data uit de vragenlijst zijn verwerkt met IBM SPSS Statistics 22. De variabelen zijn tweezijdig met elkaar vergeleken (groepsconsult versus individueel consult) door  een onafhankelijke t-toets bij continue variabelen of een chi-kwadraattoets bij een nominaal meetniveau. Een p<0,05 werd beschouwd als statistisch significant.

Aan het onderzoek namen 120 patiënten deel met een leeftijd van 18-65 jaar. Zes (11%) van de patiënten met individuele begeleiding waren mannen en 89% (n=46) vrouwen. De  groep patiënten met groepsbegeleiding bestond voor 10% (n=7) uit mannen en voor 90% (n=61) uit vrouwen. Tabel 1 geeft een overzicht van de karakteristieken van de onderzoeksgroep en de verschillende ingrepen.

In tabel 2 is het gewichtsverlies weergegeven per groep. Beide groepen namen af in gewicht, vergeleken met baseline. Deze gewichtsafname verschilt niet tussen patiënten met een individuele of groepsbehandeling (p-waarde absoluut=0,27, p-waarde percentages=0,25). Het verschil tussen beide groepen van het gewichtsverlies ten opzichte van het preoperatieve gewicht is tevens niet significant (p–waarde absoluut=0,62 en p–waarde percentage =0,54).

De individueel begeleide patiënten deden gemiddeld 18,0±9,30 minuten over het consumeren van de warme maaltijd en 12,4±7,20 minuten over de lunch. De patiënten met groepsbegeleiding deden gemiddeld 18,5±7,67 minuten over het consumeren van de warme maaltijd en 13,7±8,13 minuten over de lunch. Er is geen verschil gevonden tussen beide groepen (p-waarde warme maaltijd=0,90, p-waarde lunch=0,35).

Bij navraag naar eventuele bezigheden die kunnen zorgen voor afleiding tijdens het eten (bijv. televisie kijken/gebruik van telefoon en/of tablet) is naar voren gekomen dat gemiddeld 51,9% (n=27) van de patiënten met individuele begeleiding, afleiding had tijdens één of meerdere eetmomenten tegen 64,7% (n=44) bij de patiënten met groepsbegeleiding. Hier is geen verschil gevonden (p=0,16).

Het merendeel van de patiënten volgde het advies over het houden van 20-30 minuten tussen de eet- en drinkmomenten daadwerkelijk op; 57,7% van de individueel begeleide patiënten versus 61,8 van de patiënten die groepsbegeleiding kregen. Ook hier is geen verschil gevonden tussen de groepen (p=0,87).

De NNGB werd behaald door 25% (n=13) van de individueel begeleide patiënten en 25% (n=17) van de patiënten met groepsbegeleiding (p-waarde =1). 73% (n=38) van de individueel begeleide patiënten deed aan lichamelijke beweging, gemiddeld 3,5±2,0 dagen in de week tegen 72% (n=49) en 3,7±1,9 dagen  bij de patiënten die groepsbegeleiding hebben gevolgd. Er is geen significant verschil gevonden (p–waarde lichamelijke beweging= 0,90, p-waarde frequentie=0,57).

De patiënten die individuele begeleiding hebben gehad, hadden gemiddeld 5,7 eetmomenten per dag tegen 5,7 bij de patiënten met groepsbegeleiding. Hier is geen verschil gevonden (p-waarde=0,90).

Tabel 2 geeft weer dat 71% van de individueel begeleide patiënten de eiwitbehoefte behaalde tegen 72% van de patiënten met groepsbegeleiding (p-waarde=0,91). Er is geen verschil gevonden (p-waarde=0,66) met betrekking tot de eiwitinname in grammen.

Er was geen verschil in de bepaalde vitaminen en mineralen  tussen de patiënten met groepsbegeleiding ten opzichte van de patiënten die individuele diëtistische begeleiding (zie tabel 3).

Bij beide groepen is er gemiddeld gezien geen sprake van waarden onder de referentie (zie tabel 4). Er is tevens geen significant verschil tussen beide groepen waargenomen.

Van de individueel begeleide patiënten gebruikte één patiënt geen multivitaminensupplement tegen vier patiënten bij de groepsbegeleiding. Van de resterende individueel begeleide patiënten gebruikte 90% (n=56) multivitaminensuppletie gelijk aan of hoger dan de ADH. Dit was 88% (n=64) bij de patiënten die groepsbegeleiding hebben bijgewoond. Er is geen significant verschil te zien tussen beide groepen (zie tabel 4).

Dit onderzoek toont op basis van de bevindingen aan dat er geen verschil was een jaar na een bariatrische ingreep tussen de patiënten die eenmalig groepsbegeleiding hebben gekregen en individueel begeleide patiënten in het gewichtsverlies, de compliance met voedingsrichtlijnen en de vitamine- en mineralenstatus 16 weken na de bariatrische ingreep. Er zijn geen andere studies bekend naar  de verschillen tussen beide begeleidingen. De  percentages van het gewichtsverlies (34% en 33%) komen nagenoeg overeen met eerdere onderzoeken. , , ,

Uit eerdere studies bij andere patiëntenpopulatie blijkt dat groeps- begeleiding mogelijk positievere uitkomsten vertoont op gebied van zelfmanagement ten opzichte van individuele begeleiding. , Er zijn sterke aanwijzingen dat zelfmanagement zorgt voor een positief effect op de effectiviteit van de zorg, motivatie van de patiënt, therapietrouw, inzicht in het ziekteproces en kwaliteit van leven.  Dit heeft mogelijk invloed op de compliance van de patiënten. Dit effect is niet teruggevonden, omdat in dit onderzoek slechts één individueel consult is vervangen door groepsbegeleiding.

Een opvallende bevinding was het hoge percentage bezigheden tijdens het consumeren van een maaltijd. Uit onderzoek is gebleken dat televisie kijken tijdens het eten, zorgt voor onbewust eten, het beperken van lichaamsbeweging en dat reclames over eten zorgen voor verleiding. Het lijkt daarom zinvol om tijdens de consulten meer aandacht te besteden aan de gevolgen van dit soort bezigheden tijdens het eten. ,

Een ander opvallend gegeven is de eiwitinname, in eerdere onderzoeken was het aantal (%) patiënten, dat de eiwitbehoefte behaalde hoger. Een verklaring voor de lagere, afwijkende waarde in dit onderzoek is onbekend, maar kan te maken hebben met het terugrekenen naar een BMI = 27 kg/m² indien de BMI >27 kg/m² was.

Vitamine- en mineralenstatus was meestal binnen de referentiewaarden, ondanks een verhoogd risico bij de onderzoeksgroep voor tekorten aan vitamine B1, B6, B11, B12 en D en de mineralen ijzer, magnesium en calcium.  ^{, , ,}

Een mogelijke verklaring is dat er tijdens de multidisciplinaire postoperatieve begeleiding nadrukkelijk wordt geadviseerd dagelijks multivitamine te suppleren. Door gebruik van de suppletie worden deficiënties succesvol voorkomen.

Een kanttekening van het huidige onderzoek is dat er niet gekeken werd naar het gedrag na een jaar. Mogelijk verandert het gedrag na het eerste jaar postoperatief. Na een jaar volledige aandacht te hebben gehad op de voeding en leefstijl, kan dit verzwakken. Het ‘Stages of Change’-model laat zien dat een terugvalfase kan optreden. Dit blijkt onder andere uit een studie, waarin is gebleken dat tussen de eenn en twee jaar postoperatief, een daling is van 6% van de deelnemers die de eiwitbehoefte behaalden.  Het eet- en leefgedrag, en het resultaat hiervan, is na het eerste jaar postoperatief echter nog onzeker binnen deze onderzoeksgroep. Daarnaast zou in toekomstig onderzoek de patiënttevredenheid kunnen worden nagevraagd.

Ondanks dat de onderzoeksgroep (n=120) vrij klein is vergeleken met het aantal patiënten dat jaarlijks een ingreep (n=1400) ondergaat bij de MC groep, wordt de externe validiteit niet in twijfel getrokken. De kleine onderzoeksgroep is representatief voor de gehele patiëntengroep die een bariatrische ingreep ondergaat. Ondanks de relatief kleine onderzoeksgroep is de validiteit verhoogd door een hoge respons van 66% van de onderzoeksgroep. Daarentegen is er mogelijk sprake geweest van een bias bij het afnemen van de vragenlijst. Door het gelijktijdig telefoneren en rapporteren, kan er sprake zijn van ruis tussen de onderzoekers en de patiënten. De mogelijkheid bestaat dat de uitkomst van de voedingsanamnese niet volledig gelijk is aan de daadwerkelijke voedingsinname. Een andere mogelijke beperking van het onderzoek is de eenmalige onderverdeling in groeps- en individuele begeleiding. De kans op een verschil tussen beide groepen was daarom mogelijk kleiner dan wanneer de onderzoeksgroep meerdere groepsbijeenkomsten- of individuele consulten apart van elkaar zouden hebben gekregen.

De gewenste situatie omtrent de efficiëntieslag lijkt haalbaar te zijn. Zowel het MC Slotervaart als soortgelijke zorgaanbieders kunnen in de praktijk zelf de keuze maken voor het aanbieden van groepsbegeleiding. De keuze, die past binnen de visie van de aanbieder, kan gemaakt worden zonder dat de patiënt hier onder lijdt op het gebied van gewichtsverlies, compliance en de vitamine- en mineralenstatus. Mogelijk kunnen Echter wachtlijsten van andere disciplines oplopen en zal er sprake zijn van verschuiving van het probleem. Daarnaast is minder (onnodige) zorg een bijkomend positief effect van wachtlijsten. Meer patiënten zullen voor een andere behandeling kiezen.  Wachttijden lijken hierdoor een positief effect te hebben op de kosten binnen de zorg, door het niet uitvoeren van bariatrische ingrepen en de nazorg. Daar staat tegenover dat het hebben van obesitas het effect op welvaartsziekten vergroot, en daarmee ook de zorgkosten.

Uit dit verkennende onderzoek blijkt dat het derde individuele consult vervangen kan worden door een groepsbijeenkomst, zonder dat er een verschil optrad in het gewichtsverlies, de compliance en de vitamine- en mineralenstatus van de patiënten na een jaar. Om groepsbegeleiding op grotere schaal in te voeren zijn RCT’s nodig om het verschil tussen beide behandelmethoden verder te kunnen onderbouwen.

Beroepsgenoten kunnen tevens gebruikmaken van eenzelfde efficiëntieslag. Er is geen extra materiaal of expertise nodig om groepsbegeleiding aan te bieden. Het aanbieden van beide vormen van begeleiding kan zorgen voor een grotere waardering van de zorg. Dit effect is te verklaren, doordat de patiënt zelf de keuze kan maken tussen individuele begeleiding of groepsbegeleiding, zonder dat er nadelige gevolgen bekend zijn (tot tenminste een jaar postoperatief). Tevens heeft het voor de zorgaanbieder mogelijk een positief effect op de lengte van de wachtlijst. De wachttijden voor een bariatrische ingreep kunnen door implementatie van de keuze voor groepsbegeleiding mogelijk aanzienlijk verkort worden.